Slutsatser av SOS Alarms utredning av brandolyckan på Polarbröd

I oktober 2020 tillsatte SOS Alarm en extern utredare för att granska den initiala hanteringen av inkommande larm och utlarmning av räddningstjänstens styrkor vid brandolyckan på Polarbröd i Älvsbyn. Utredningen visar att en rad omständigheter ledde till en fördröjning av insatsen på fem minuter.

- Tekniska problem i kommunikationen mellan SOS Alarm och räddningstjänsten ledde till en kedja av olyckliga omständigheter. Detta är givetvis icke önskvärt och det finns åtgärder som SOS Alarm kan vidta för att undvika likande händelser framöver. Samtidigt är min bedömning att branden i ett tidigt skede var uppenbart utvecklad och hade ett kraftfullt spridningsmönster. Betydelsen av de senarelagda fem minuterna kan därför inte anses ha någon direkt betydelse för skadeutfallet, säger Leif Isberg, utredare och tidigare stabschef vid länsstyrelsen i Västmanland under skogsbranden 2014.

SOS Alarm fick klockan 22.30 in ett automatlarm från Polarbröd. Den initiala utlarmningen av närmaste styrkor skedde enligt larmplan för objektet. Vid det aktuella tillfället uppstod ett tekniskt fel i IT-systemet hos räddningstjänsten i Piteå och ett felmeddelande skickades till SOS Alarm om att utlarmningen hade misslyckats.

Felmeddelandet kom in till SOS-centralen 22:31. Samtidigt larmade väktare om skarp brand på fabriken. Larmet kom in till SOS-centralen via ett nummer som normalt används för mindre brådskande räddningsärenden och inte via 112. Därmed kom det in till samma SOS-operatör som hanterade utlarmning och denne gjorde en ny intervju enligt rutin med ett antal frågor för att säkerställa vad som brann, omfattning, eventuella personskador mm. Felmeddelandet upptäcktes därför inte initialt utan först efter att befäl på räddningstjänsten, som hade fått ett informations-sms om händelsen, påpekade detta för SOS-centralen. Ett nytt larm drogs sedan klockan 22:35 till brandstationen i Älvsbyn, sammantaget med fem minuters fördröjning.

Utfallet av den omfattande branden i Polarbröds lokaler har analyserats i MSB:s olycksundersökning. Det framgår där att det förebyggande brandtekniska skyddet i lokalerna inte var dimensionerat och anpassat etcetera för att möta den snabba och omfattande spridningen i de mycket stora byggnadsvolymerna i fabriken. SOS Alarms externa utredare Leif Isberg bedömer därför att fördröjningen på 5 min vid utlarmning av räddningsenhet i Älvsbyn sammanfattningsvis inte har någon signifikant påverkan på räddningsinsatsen som helhet.

SOS Alarm har identifierat bakgrunden till förseningen och inför nu åtgärder för att detta inte ska uppstå framgent.

- Fördröjningen är något som vi ser mycket allvarligt på, säger Björn Skoglund, verksamhetsspecialist på SOS Alarm. Vi genomför nu en översyn för att förbättra den teknik som ska stödja våra medarbetare. Vi har infört en ny funktion som gör att fler personer än den som arbetar med ärendet kan se felmeddelanden. Vi tittar också på om vi kan införa en ljudsignal vid felmeddelandet så att systemet blir mer robust och säkert.

Kontakt:

Leif Isberg

Tel 070-894 10 27

Pressjouren hos SOS Alarm

Tel 08-80 53 07