Lex Maria: Man dog av kvävning

En man som haft kontakt med vården under flera år hittades död i sitt hem.

Mannen hade allvarliga hjärnskador efter en olycka och hade tidigare försökt ta sitt liv. Hans personliga assistent hittade honom livlös en morgon i hans hem och obduktionen visade att han hade cellstoff från blöjor i luftstrupen och att han dött av kvävning. Enligt tidigare riskbedömningar kring graden av assistans fanns inget behov av aktiva insatser dygnet runt. Den närvarande personliga assistenten agerade utifrån tagna beslut och gällande regelverk och rutiner.

Vid ett besök vid en psykiatrisk klinik i länet fick mannen förändrad ordination av sina mediciner mot sömnbesvär och hans opiatberoende utan tydlig plan om uppföljning eller utvärdering. Landstinget har tillsammans med assistansbolaget utrett händelsen.

_________________________________________________________________________________

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information:

Nino Bracin, chefläkare, Västerbottens läns landsting, 090-785 73 28 eller 070-380 49 99
_________________________________________________________________________________

Madelene Holmgren
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
072-224 46 31