Lex Maria: Bristande uppföljning av åtgärder

Bristande uppföljning i samband med njursvikt innebar sannolikt sämre utgångsläge inför en uppföljande operation.

En sedan tidigare hjärtsjuk patient genomgick en planerad operation. Efter operationen fick patienten njursvikt och problem med blod i urinen. Patienten opererades igen för att åtgärda problemen, men hen försämrades efteråt med allvarlig påverkan på vitala organ. En akutundersökning visade att det kunde vara en skada på blåsan, och efter ett samråd genomfördes en ny operation. Trots intensiv eftervård avled patienten.

Utredning av händelsen visar att uppföljning av insatta åtgärder och kommunikationen i samband med njursvikten och behandlingen av blod i urinen brustit. Det går inte bedöma om en tidigare undersökning av blåsan hade förändrat utgången för patienten, men utgångsläget inför den andra operationen bedöms sannolikt ha varit bättre.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Sonia Sundqvist
Chefläkare
Region Västerbotten
073-091 72 26

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Lotta Norlander
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
090-785 70 89
lotta.norlander@regionvasterbotten.se