Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Händelsen handlar om en patient som, under 5 dygn, fick dubbel dos av T. Alvedon mot den ordinerade dosen.

Orsaken till att patienten fick dubbeldos av T. Alvedon var att ordinationen ändrades från att administreras ur dosett till att administreras från apodosrulle.

Särskilt delegerad undersköterska följde inte rutinen för kontroll mot ordinationshandling vid iordningsställande av dosett, vilket ledde till att dosetten iordningsställdes felaktigt. Omvårdnadspersonal följde inte rutinen vid administrering av läkemedel och patienten erhöll därför läkemedlet både från dosett och apodosrulle.

Vårdgivarens utredning
Sammantaget visar utredningen på flera systematiska brister i kommunikation, informationsöverföring och efterlevnad av rutiner inom läkemedelshantering. De identifierade bristerna bidrog till att patienten fick en dubbeldosering av läkemedlet.

Även om patienten inte uppvisade några symptom eller led någon skada vid tillfället, fanns en betydande risk för allvarliga hälsoskador samt att händelsen ledde till onödigt fysiskt lidande och psykologisk oro för patienten.

Vårdgivarens åtgärder
För att en liknande situation inte ska uppstå har verksamheten vidtagna och planerade åtgärder.

Gemensam genomgång och dialog kring befintlig rutin för läkemedelshantering kommer genomföras i alla verksamheter, såväl för omvårdnadspersonal som för legitimerad personal. Det kommer även göras vissa förändringar i verksamhetssystemen för dokumentation och signering för att säkerställa att information om förändring i läkemedelsordinationer blir tydligt ut i verksamheten. Man kommer upprätta en checklista att använda (av sjuksköterskor) vid förändring av läkemedelsordination.

Berörd hälso- och sjukvårdspersonal kommer också att få ta del av vårdgivarens utredning i ett lärande syfte och för ökad patientsäkerhet.

Händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som risk för allvarlig vårdskada enligt anmälningsskyldigheten Lex Maria.

Vid frågor, vänligen kontakta:
Hanna Bergstedt, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: hanna.bergstedt@svalov.se

Fakta lex Maria:
Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).

Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:

1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.