Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Den anmälda händelsen handlar om en patient som var drabbad av kritisk benischemi, vilket är den allvarligaste formen av benartärsjukdom med kritiskt låg blodtillförsel till benet och foten så att sår och värk uppkommer.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som risk för allvarlig vårdskada enligt anmälningsskyldigheten Lex Maria.

Händelseförlopp och identifierade brister

Under våren 2023 slog patienten i ena tån på höger fot och fick ett sår som inte läkte och det bildades en nekros (vävnadsdöd). Läkare bedömde att nekrosen skulle falla av så småningom. Patienten fick hjälp av hemsjukvården med såromläggningar.

I juni beslutade sjuksköterska om benlindning utan läkarordination när patienten inte längre kunde använda stödstrumpa på benet på grund av nekrosen. Av misstag dokumenterade inte sjuksköterskan vilket ben som avsågs.

Patienten fick plats på kommunens korttidsenhet i början av juli. Benlindning utfördes på fel ben och korrigerades till rätt ben efter uppskattningsvis max 15 minuter. Läkare kontaktades och därefter tog sjuksköterskan beslut om att inspektion/bedömning av benet skulle ske dagligen, men det utfördes måndag till fredag.

Efter vistelsen på kommunens korttidsenhet flyttade patienten till särskilt boende den 27 juli. Den 31 juli gjorde sjuksköterska bedömning av patienten utan att hen tog del av uppgifter i patientjournalen, utan det dröjde tills nästkommande dag.

Vårdgivarens utredning kan konstatera att patientens ben försämrades någon gång mellan den 29 och 31 juli. Den 1 augusti kontaktades läkare och patienten fördes till sjukhus, där patienten genomgick en lårbensamputation den 4 augusti.

Vårdgivarens bedömning

Bedömningen är att bristerna i patientens kontakt med den kommunala hälso- och sjukvården kan ha bidragit till att patientens behov av amputation tidigarelagts. En annan orsak till påskyndat behov av amputation kan vara att patienten inte har genomfört nödvändig livsstilsförändring med rökstopp.

Vårdgivarens åtgärder

Utifrån händelsen har vårdgivaren vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att öka kunskapen kring dokumentation samt benischemi i verksamheten. Vårdgivaren kan också konstatera att det under händelseperioden var en hög arbetsbelastningen i verksamheten och vidtog därför åtgärder med att bland annat öka bemanningen.

Händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som risk för allvarlig vårdskada enligt anmälningsskyldigheten Lex Maria.

Vid frågor, vänligen kontakta:
Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: camilla.kindahl@svalov.se

Fakta lex Maria:

Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria). Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:

1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.