Lex Maria-anmälan om missade tecken på stroke

Vård- och omsorgsförvaltningen i Sölvesborgs kommun anmäler ett patientärende enligt Lex Maria då det har framkommit att vårdpersonal har missat tecken på stroke. Följden blev att diagnos och behandling fördröjdes med betydande tid.

Ärendet gäller en brukare boende på särskilt boende som till en början kände sig förvirrad. Personalen kom då överens om att vara uppmärksam på utvecklingen. Under ungefär ett dygn pendlade brukarens tillstånd mellan oro och lugn. När personalen såg att brukaren var allmänpåverkad, svag på ena sidan och sluddrade larmade de genast ambulansen. Brukaren fördes till sjukhus och bedömdes med diagnosen stroke. Diagnos och behandling blev fördröjd. Brukaren har drabbats av afasi från händelsen. Afasi är en språkstörning som innebär nedsatt förmåga eller oförmåga att tala, förstå tal, läsa och/eller skriva. Stroke är den vanligaste orsaken till afasi.

Anhöriga är informerade.

MAS har granskat ärendet

När en händelse som denna inträffar ska alltid en bedömning göras om det finns behov av utredning tillsammans med Inspektionen för Vård och omsorg (IVO).

Joakim Vobern, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) kommenterar ärendet:

”Jag har bedömt ärendet som en allvarlig vårdskada och hanterar det enligt fastlagd rutin som finns i vårt kvalitetsledningssystem.”

Verksamheten säkerställer arbetsrutiner

Verksamheten granskar händelsen parallellt med att IVO utreder anmälan. Även en arbetsrättslig utredning pågår. Utifrån den analys och bedömning som utredningarna visar vidtar verksamheten åtgärder för att undvika en liknande händelse i framtiden. Det kan handla om åtgärder som utbildning och kvalitetssäkring.

”En viktig del i utredningarna är att säkerställa att våra arbetsrutiner är förankrade inom verksamheten och att de följs. Rutinerna är utformade för att skydda våra brukare. Brukarnas säkerhet är vår högsta prioritet” säger Joakim Vobern, MAS.

Lex Maria

Lex Maria innebär att verksamheten ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

För mer information kontakta:

Kate Olsson, verksamhetschef

Telefon: 0456-81 61 01

E-post: kate.olsson@solvesborg.se

Joakim Vobern, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Telefon: 0456-81 61 11

E-post: joakim.vobern@solvesborg.se