Närsjukvården Halland anmäler händelse enligt lex Maria

Närsjukvården Halland anmäler en händelse till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria. Händelsen rör ett barn i tioårsåldern som på grund av försenad kontroll förlorat två permanenta framtänder.

2022 var patienten på undersökning hos Folktandvården och det konstaterades att hörntänderna, som ännu inte brutit fram hade en ogynnsam riktning och riskerade att skada framtänderna. Ortodontist (tandreglerings-specialist) konsulterades enligt rutin och behandlande tandläkare fick rådet att dra ut tre mjölktänder och att avvakta tre till fyra månader för ny kontroll av hörntänderna.

Trots omfattande händelseanalys saknas förklaring till att patienten först efter 15 månader kallades till en ny kontroll. Då var de två framtänderna så skadade att de inte gick att behålla. Händelsen har för patienten inneburit en förlust av två permanenta tänder och ett ökat vårdbehov för att kompensera för de förlorade tänderna.

− Det är mycket beklagligt det som hänt och visar tydligt att vi måste hitta sätt att förhindra att bokningar och kontroller försenas, säger Hans Nemeczek cheftandläkare Närsjukvården Halland.

Bedömningen av händelsen visar att man förmodligen hade kunnat rädda framtänderna om den rekommenderade kontrollen hade utförts i tid. Lokalt kommer ett arbete med rutiner ske och fallet tas upp för diskussion på terapimöten. I hela Folktandvården kommer ett arbete inledas för att stärka förmågan gällande tidbokningar och kontroller.

För mer information, kontakta:

Hans Nemeczek, cheftandläkare Närsjukvården Halland, telefon: 076-696 74 20

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren

•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada

•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se