Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

En patient avled till följd av en cirkulationskollaps, vilket eventuellt hade kunnat undvikas om hen fått rätt diagnos ställd tidigare. Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Sjukhuset anmäler även en rad avvikelser inom ögonsjukvården som orsakat vårdskada hos flera patienter.

Den första anmälan gäller en patient som kom till akuten på Hallands sjukhus Halmstad med bland annat tilltagande andningssvårigheter och yrsel. Patienten hade nyligen haft en covid-19-infektion. Efter cirka 15 timmar konstaterade man att de aktuella symtomen berodde på akut aortainsufficiens (ett livshotande tillstånd som kräver omedelbar behandling).

Patienten transporterades därefter till Lund för akut hjärtkirurgi, men drabbades av cirkulationskollaps på vägen. Patienten opererades men avled i efterförloppet.

– Av olika skäl tog det tid innan patienten fick rätt diagnos, och enligt händelseanalysen hade en snabbare och korrekt handläggning kunnat öka chanserna till överlevnad, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Försenade eller uteblivna besök ledde till vårdskada

Den andra anmälan gäller sju rapporterade avvikelser rörande försenade eller uteblivna återbesök till ögonsjukvården på Hallands sjukhus. Detta har resulterat i konstaterad allvarlig vårdskada med synförsämring eller risk för allvarlig vårdskada hos berörda patienter.

En rad förbättringsåtgärder är beslutade till följd av det inträffade.

– Åtgärderna innefattar enhetliga och säkra arbetssätt vid hantering av väntelistor, checklistor för läkare samt ökad patientdelaktighet, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kontaktperson:
Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se