Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Ett oförlöst barn drabbades av syrebrist, vilket troligen hade kunnat undvikas om fosterövervakningen genomförts på ett bättre sätt. Åtgärder har gjorts och nu gör Region Dalarna en Lex Maria-anmälan.

En kvinna med tvillinggraviditet kommer till förlossningen. Under vårdförloppet behövs ryggbedövning för smärtlindring. Proceduren med att ge ryggbedövningen blir komplicerad och det blir därför svårt att bibehålla fosterövervakning (CTG) av god kvalitet. När man får en tillräckligt bra CTG-registrering visar registreringen avvikelser. Det leder till beslut om ett mycket snabbt genomfört kejsarsnitt (så kallat urakut kejsarsnitt). Ena barnet uppvisar då kraftig syrebrist. Barnet överförs till Uppsala för fortsatt högspecialiserad vård.

– När proceduren med att ge ryggbedövning drog ut på tiden, borde man ha gjort en paus för att få en fullgod CTG-registrering. Om man hade noterat tecken till begynnande syrebrist tidigare hade man troligen kunnat undvika den kraftiga syrebrist som nu uppstod. Region Dalarna ser därför allvarligt på det inträffade och gör en lex Maria-anmälan, säger Robert Blomgren, chefläkare Region Dalarna.

– Lyckligtvis förefaller barnet idag må bra, med god tillväxt och utveckling inom normal variation.

Verksamheten har vidtagit åtgärder för att undvika att liknande händelse ska upprepas. Åtgärderna omfattar bland annat utbildningsinsatser.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.