Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Förväxling av undersökningsresultat ledde sannolikt till att en man drabbades av hjärtstopp. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria anmälan med anledning av detta.

En 75-årig man får 2018 sitt hjärta undersökt med ultraljud och visar sig ha en måttlig förträngning av aortaklaffen. När svaret skrivs in i journalen av ansvarig läkare sker dock en förväxling av svar, det noteras felaktigt att undersökningen var normal och därmed planeras inga kontroller.

Mannen har under följande år regelbundna besök på vårdcentralen på grund av högt blodtryck men har inga symtom från hjärtat. 2024 drabbas han av ett plötsligt hjärtstopp och kan räddas med hjälp av hjärt-lung-räddning följt av vård på intensivvårdsavdelning. Undersökningar i samband med detta visar att förträngningen av aortaklaffen blivit tätare och mannen opereras därför skyndsamt med en ny aortaklaff.

– En måttlig förträngning av aortaklaffen, som den man här såg 2018, bör enligt gällande riktlinjer följas upp med årliga kontroller för att man ska kunna påbörja utredning inför eventuell operation om förträngningen blir mer uttalad, säger Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.

– I det här fallet blev förträngningen med åren allt tätare utan att det upptäcktes, och var sannolikt orsak till hjärtstoppet. Patienten är återställd, men händelsen har medfört onödigt fysiskt och psykiskt lidande i samband med hjärtstoppet och därför görs en anmälan enligt lex Maria.

Det går inte att säkert fastställa orsaken till förväxlingen av undersökningsresultatet eftersom händelsen ligger flera år tillbaka i tiden. Arbetsmiljön för läkare med ansvar för ultraljudsundersökningar har emellertid inte varit optimal då de parallellt haft flera andra arbetsuppgifter. Arbetssättet är dock sedan några år förändrat för att minska antalet störningsmoment.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.