Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man med dokumenterat svårhanterad luftväg genomgick en operation där narkosläkaren trodde sig kunna säkra luftvägen men misslyckades. Region Dalarna vidtar åtgärder och väljer nu att göra en lex Maria-anmälan.

En man genomgår en operation för en infektion i en arm. Under operationen visar det sig att mannens luftväg är svår att säkra. Narkosläkaren gör en anteckning med varning för att informera om detta i samband med eventuella efterföljande sövningar.

Inför en ny operation en vecka senare noterar den aktuella narkosläkaren denna anteckning. Trots detta görs bedömningen att patientens luftväg går att säkra. I samband med sövningen visar det sig att mannens luftväg inte går att säkra på det sättet som narkosläkaren tänkt sig och en kirurgisk luftväg, en så kallad koniotomi, behöver göras. Den planerade operationen genomförs men mannen får efter det flyttas till intensivvårdsavdelningen i Falun, där hans luftväg ska säkras i samarbete med öron-näsa-halsspecialister.

– Narkosläkaren valde att bortse från den varning som fanns dokumenterad om en svårhanterad luftväg. Vi ser allvarligt på det som hänt och gör därför en lex Maria-anmälan. Anestesikliniken sprider kunskap om det inträffade och säkrar upp rutinerna för detta, säger chefläkare Roger Skogman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.