Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Felaktig läkemedelsbehandling samt bristande rutiner ledde till att en man i 70-årsåldern avled:
– Vi ser allvarligt på händelsen och gör nu en anmälan enligt lex Maria, säger chefläkare Yvonne Lowert.

I september förra året försämrades mannens mående vilket krävde en period med inneliggande vård på psykiatrisk klinik. Han hade tidigare medicinerat med viss sorts läkemedel vilket fick sättas ut då han drabbades av allvarlig och livshotande biverkan. Uppgiften fanns noterad i journalen vid aktuell inskrivning. Trots det valde man att åter sätta in samma läkemedel.

Då mannen skrevs ut fanns planerad uppföljning via öppenvården med veckovisa blodprovstagningar. Rutinerna kring uppföljningen brast med följd att provtagningen uteblev. Det uppmärksammades då inte i tid att samma biverkan som tidigare uppstått. Mannen försämrades snabbt och fick akut föras till sjukhus för IVA-vård. Trots intensiva åtgärder kunde inte hans liv räddas.

Händelsen har nu utretts och brister har identifierats både i samband med läkemedelsbehandlingen samt rutinerna i samband med uppföljning gällande provtagning.

– Det har brustit i rutinen och man har inte uppmärksammat att patienten åter fick förändrade blodprover med hastigt försämring och påföljande intensivvård. Trots direkta insatser kunde man inte rädda patientens liv. Vi ser allvarligt på händelsen och gör nu en anmälan enligt lex Maria, säger chefläkare Yvonne Lowert.