Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En 80-årig man som behandlades med blodförtunnande medicin trillade och slog sig i huvudet. Det uppstod en blödning som på grund av bristande rutiner upptäcktes först ett dygn senare. Mannen avled av skadan.
– Vi bedömer händelsen som allvarlig och gör därför en anmälan till IVO enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare.

I januari 2021 vårdades en 80-årig man på medicinkliniken i Ludvika efter att ha fått en shunt inopererad för att minska på det förhöjda tryck han hade i huvudet. Mannen blev under vårdtiden sämre. Det visade sig då att han hade en covid-19-infektion och han fick därför blodförtunnande medicin för att förebygga proppar orsakade av covid-19.

Mannen hade nedsatt balans på grund av tillståndet med ökat tryck i huvudet. Miljön runt honom hade därför anpassats – för att undvika att han snubblade hade saker tagits bort och en svag lampa var tänd nattetid.

En natt föll han trots vidtagna åtgärder ur sängen. Han fick ett litet skrapsår i pannan men mådde i övrigt bra och bedömningen gjordes att han inte skadat sig allvarligt.

Ett dygn senare, när nattsköterskan kom in tidigt på morgonen, fick hon ingen kontakt med mannen. En akut skiktröntgen gjordes som visade en blödning i huvudet, ett så kallat subduralhematom, som var så omfattande att den inte gick att åtgärda. Mannen avled senare på dagen.

Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmäla på grund av det inträffade. För att förhindra att liknande händelser sker igen har också medicinkliniken tagit fram en ny rutin som ger ökad tydlighet för handläggning när en patient som har blodförtunnande behandling slår sig i huvudet.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.