Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En 76-årig man med kronisk lungsjukdom fick mycket svåra andningsproblem efter intag av läkemedel och hans liv gick inte att rädda. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

En 76-årig man söker Avesta akutmottagning på grund av svullnad och rodnad på sitt högra knä. Han läggs in på en avdelning för observation och ordineras ett antiinflammatoriskt läkemedel (så kallat NSAID-läkemedel). I journalen finns ingen varningsmärkning för något läkemedel.

På akuten framkommer inte heller någon överkänslighet för något läkemedel.

Mannen skrivs in på avdelningen av en sjuksköterska. Han berättar då att han anser sig vara överkänslig mot mediciner som innehåller ASA = acetylsalisylsyra (tillhör samma läkemedelsgrupp som NSAID-preparat).

Sjuksköterskan tar kontakt med medicinjour som nu varningsmärker journalen med överkänslighet mot ASA-acetylsalisylsyra.

Då man inte uppmärksammar den nya varningsmärkningen erhåller mannen det från akuten ordinerade NSAID-läkemedlet. 1,5 timme senare blir mannen kraftigt andningspåverkad och får ett hjärtstillestånd på grund av syrebrist. Akut hjärtlungräddning påbörjas och cirkulationen kommer igång, men mannen vaknar inte och han överförs till IVA i Västerås där hans liv tyvärr inte går att rädda.

En utredning gällande sjukdomsförloppet är genomförd. Under utredningen framkommer det att patienten tidigare har fått påverkan på andningen av acetylsalisylsyra. Den troligaste orsaken till patientens akuta andningsproblem är intag av det antiinflammatoriska läkemedlet.
– Vårdgivaren ser allvarligt på det inträffade varför en lex Maria anmälan görs, säger Eva Ohlsson chefläkare i Region Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Inspektionen för vård och omsorg vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.