Region Dalarna gör en lex-Maria anmälan

En kvinna fick sitt besked om metastaser i hjärnan försenad på grund av ett hanteringsfel vid granskningen av hennes skiktröntgenbilder. Region Dalarna gör en lex-Maria anmälan och har vidtagit åtgärder.

I början av maj 2021 söker en kvinna med metastaserad bröstcancer vård på grund av tilltagande smärta från huvud och nacke. En skiktröntgenundersökning utförs; svaret är då att det inte finns tecken på några metastaser i hjärnan. Tre veckor senare söker kvinnan på nytt vård på grund av kraftig huvudvärk och kräkningar. En ny skiktröntgenundersökning genomförs och denna gång visar undersökningssvaret på spridda metastaser samt ökat tryck i hjärnan.

Vid eftergranskning av svaren konstateras att tecken på metastaser i kvinnans hjärna funnits redan vid undersökningen som utfördes i början på maj. Förklaringen till händelsen är att då man öppnar en undersökning i röntgensystemet för granskning tar systemet fram även äldre undersökningar. I detta fall granskades och besvarades felaktigt en undersökning från december 2020 istället för den aktuella undersökningen.

– Region Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan på grund av den inträffade händelsen då en försenad diagnos av metastaser och ökat tryck i hjärnan kan leda till allvarliga konsekvenser för patienten, säger chefläkare Nils Kuylenstierna

Verksamheten har med anledning av det inträffade genomfört utbildningsinsatser samt förändrat rutiner kring undersökning av skiktröntgenbilder. Under våren 2022 planeras också för uppgradering av granskningssystemet.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.