Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

Hanteringen av en förlossning bedöms ha varit alltför passiv och saknat tydlig planering. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och har vidtagit riskförebyggande åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Under en förlossning övervakas enligt rutin fostret i magen med CTG, en övervakningsapparat och metod för att övervaka fostret under förlossning.

Under den här förlossningen visar CTG-kurvan långa perioder med avvikande mönster. Barnmorskan informerar jourläkaren om detta vid flera tillfällen. När fostret hotas av syrebrist beslutas om akut kejsarsnitt. Efter det dröjer det cirka en timme innan barnet är förlöst. Barnet är då påverkat och uppvisar tecken på syrebrist. Barnet mår bra under det första dygnet, men efter andra dygnet får barnet andningsuppehåll och epileptiska kramper. Det visar sig att barnet har fått en propp i hjärnan, det finns dock ingen säker koppling till själva förlossningen.

– Under förlossningsarbetet framgår det att CTG-kurvan haft ett avvikande utseende under långa perioder, utan att beslut fattats kring vilka åtgärder som behöver vidtas. Hanteringen bedöms därför ha varit alltför passiv och saknat en tydlig planering. Dokumentering kring händelsen är också bristfällig, säger chefläkare Helena Hellström.

Verksamheten har vidtagit riskförebyggande åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.