Lex Maria-anmälan på grund av för sent beslut om kejsarsnitt

En långdragen komplicerad förlossning slutar med akut kejsarsnitt. Barnet som föds är svårt medtaget och får intensivvård, men barnets liv går inte att rädda. Bedömningen är att kejsarsnittet gjordes för sent och Landstinget Dalarna gör därför en lex-Maria anmälan.

En kvinna ska föda sitt femte barn. Hon har tidigare tre normala förlossningar och ett kejsarsnitt bakom sig.

Efter att vattnet gått blir det ett långdraget förlopp. Kvinnan kontrolleras både på förlossningsavdelningen samt på specialistmödravården, och efter ett dygn läggs hon in på förlossningsavdelningen med värkar.

Barnet övervakas med CTG (övervakningsapparat och metod för att övervaka fostret under förlossning). CTG-kurvan ser avvikande ut och man försöker få igång förlossningen samt ger antibiotika. Kvinnan är i inledningen av förlossningen och har ingen feber. Efter ytterligare någon timme bedömer man att förlossning är mer aktiv med smärtsamma sammandragningar. Tre timmar senare har kvinnan feber och infektionsprover tas. CTG-registreringen är fortsatt avvikande och beslut tas om kejsarsnitt.

Barnet som föds är mycket medtaget och förflyttas genast till intensivvårdsavdelning och senare till Karolinska sjukhuset i Solna. Barnets liv går inte att rädda. Den sannolika dödsorsaken är blodförgiftning.

I efterhand är bedömningen att kejsarsnittet utfördes alltför sent i förloppet. Kommunikationen mellan barnmorska och jourhavande läkare om hur förlossningen fortlöpte fungerade inte fullt ut.

– Landstinget väljer att göra en lex Maria av denna händelse. Det är av största vikt att kommunikation mellan personal är särskilt tydlig och följer särskilda regler, säger chefläkare Helena Hellström.

– Verksamheten diskuterade omedelbart efter det inträffade igenom förloppet med inblandad personal. Utbildning med praktiska övningar gällande kommunikation planeras och eventuellt ska också en översyn av jourtider genomföras.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.