Lex Maria-anmälan på grund av bristfällig stabilisering vid nackfraktur

Kvinna med benskörhet fick inte nacken stabiliserad i samband med att hon hämtades av ambulans efter fall i sitt hem. Landstinget Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och vidtar flera åtgärder.

En 69-årig kvinna med en sjukhistoria innehållande muskelsjukdom och benskörhet faller i november 2017 i sitt hem. Hon ramlar baklänges och slår i huvud, nacke och rygg. Ambulans anländer en dryg timme efter fallet och man konstaterar smärtor framför allt mitt i bröstet och mellan skulderbladen. Med hjälp av ett lyftskynke förflyttas hon till bår och transporteras till Falu lasarett. Någon stabilisering av nacken utförs inte.

Utredning påvisar fraktur på bröstben, revben och på en bröstryggkota. Kvinnan förflyttas till Akademiska sjukhuset i Uppsala där man utför en stabiliserande operation av bröstryggen.

Efter några dagar återkommer kvinnan till Falu lasarett. Vid eftergranskning av röntgenbilder finner man en fraktur på en nackkota. Kvinnan förses med en stabiliserande nackkrage att bära i tre månader. Hon tillfrisknar så småningom utan komplikationer av händelsen.

– Landstinget Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan av händelsen säger chefläkare Nils Kuylenstierna. Patienten har en bakomliggande sjukhistoria med benskörhet och borde enligt gällande rutiner försetts med nackkrage vid upphämtande och transport med ambulans till Falu lasarett. Vid fraktur i nackkota föreligger annars en risk för neurologiska komplikationer. Verksamheten går igenom gällande rutiner och genomför återkommande utbildningsinsatser till ambulanspersonal för att undvika liknande händelser.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.