Lex Maria-anmälan efter missad hjärt-kärlsjukdom

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att SOS Alarm och sjukvården missbedömt värk i axlar och armar hos en äldre man. Värken visade sig senare vara hjärt-kärlsjukdom och mannen avled.

Det var i maj i år som en 70-årig tidigare kärlsjuk man, utan känd hjärtsjukdom, kontaktade SOS Alarm med anledning av att han under natten fått värk i sina axlar och armar. Larmoperatören bedömde då att det inte rörde sig om någon akut sjukdom som krävde ambulanstransport. Tidigare under natten hade han larmat via kommunens trygghetslarm och haft besök av hemtjänst och efter kontakten med SOS Alarm larmades hemtjänsten igen. Varken under natten eller morgonen fann hemtjänsten att mannen hade några alarmerande symtom som krävde omedelbar sjuktransport.

På förmiddagen samma dag ringde mannen till Rättviks vårdcentrals telefonrådgivning. Han hade då tagit en värktablett utan påtaglig effekt på värken. När sköterskan frågade om hans besvär så framkom vare sig bröstsmärtor, tungandning, kraftig smärtpåverkan eller allmän sjukdomskänsla. Efter avslutat samtal kontaktade sköterskan hemtjänstpersonalen för att få deras intryck av mannen vid de två besöken och fick besked som stämde överens med de uppgifter sköterskan fått av mannen per telefon. Sköterskan konsulterade även en kollega med mångårig erfarenhet av akutsjukvård innan hon ringde upp mannen igen. Hans tillstånd var då oförändrat varför han fick en läkartid på vårdcentralen en vecka senare för besvär som sköterskan bedömde komma från muskler eller leder i armar och axlar. Han informerades om att han måste ringa efter ambulans och söka akut om smärtan blev värre eller om han blev allmänt sämre.

Nästkommande kväll saknades mannen av närstående och man fann honom avliden i hemmet. Obduktionen visade en allmän kärlsjukdom med omfattande åderförkalkning samt en färsk blödning i hjärtats kranskärl med en svikt av blodcirkulationen som dödsorsak.

Landstinget Dalarna ser allvarligt på händelsen och har gjort en Lex Maria-anmälan för att lyfta kunskapen om att smärtor orsakade av hjärtsjukdom kan ge andra symtom än direkta bröstsmärtor.

-Smärtor upp mot käkregionen, i övre delen av buken eller, som i det här fallet, ut i axlar och armar är inte ovanligt. Man behöver heller inte vara så smärtpåverkad eller ha ett påverkat allmäntillstånd initialt, säger Annica Lindell Lang, chefläkare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär attvårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.