Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos av ögontumör

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att ett barn fått en försenad diagnos av en ögontumör.

Det var i mars i år som ett sex månader gammalt barn undersöktes på familjecentralen i Ludvika efter att föräldrarna upptäckt en ”hinna” i barnets ena öga. Läkaren på familjecentralen såg inget onormalt vid undersökningen, men skickade ändå en remiss till ögonkliniken på Falu lasarett. På ögonkliniken bedömdes remissen av specialistläkare och barnet skulle kallas till läkarbesök inom en månad, men besöket fördröjdes tre månader.

Innan besöket på Falu lasarett sökte föräldrarna med barnet på jourmottagningen i Ludvika och efter telefonkontakt med ögonläkare remitterades barnet för en undersökning på ögonmottagningen i Falun dagen därpå. Ögontrycket var då kraftigt förhöjt såsom vid medfött glaukom och barnet remitterades till S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm där en trycksänkande operation utfördes. Senare fann man ett bakomliggande retinoblastom, en ögontumörsjukdom. Båda dessa sjukdomar är mycket sällsynta.

Verksamhetsledningen på ögonkliniken har tagit det inträffade på stort allvar. En bidragande orsak är bristen på ögonläkare, men det har även brustit i hanteringen av väntelistor, konstaterar man i en internutredning. Därför pågår förutom fortlöpande läkarrekrytering också en kartläggning och en standardisering av arbetssättet vid tidbokning till mottagningen. Man kommer att införa tydligare rutiner och riktlinjer, så att patienter med prioriterade remisser ges läkarbesök inom avsedd tid.

-Det inträffade är djupt beklagligt, särskilt som ögonkliniken redan är införstådd med betydelsen av att snabbt undersöka små barn. En fördröjning på tre månader ska därför inte behöva inträffa, säger Gunilla Lindberg, chefläkare vid Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.