Lex Maria-anmälan efter fördröjd medicinering som kan ha lett till stroke

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att en kvinna kan ha fått en stroke efter fördröjd medicinering.

Den 87-åriga kvinnan hade sedan flera år tillbaka av och till känt av oregelbunden hjärtrytm och sökte för detta under våren 2014. Hon undersöktes av en överläkare vid medicinkliniken Falun-Ludvika som konstaterade att hon hade ett tillfällligtvis återkommande förmaksflimmer.

De senaste årens forskning har visat att det är viktigt att särskilt på äldre människor i denna situation behandla patienten med blodförtunnande mediciner för att förebygga stroke.

Läkaren var väl insatt i de nya riktlinjer som finns gällande behandling av förmaksflimmer. Eftersom denna medicinering kan ha betydande risker för att ge komplikationer i form av blödningar, och han hade uppfattat patienten som tveksam till behandlingen, avvaktade han under några veckor med att sätta in behandlingen. Han gjorde under tiden några kompletterande undersökningar. Under denna tid fick patienten en stroke efter vilken hon senare avled.

En intern utredning har visat att de kompletterande undersökningarna som gjordes inte var nödvändiga för att sätta in den blodförtunnande medicineringen, och att dokumentation om patientens tveksamhet saknas i journalen.

- Det är i detta fall oklart om fördröjningen varit onödig eller om denna tid varit viktig för patienten för att förstå och värdera riskerna. Eftersom händelsen medförde en stroke och att patienten senare avled har vi valt att anmäla fallet enligt Lex Maria, säger chefläkare Pehr Guldbrand.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.