Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos av nackfraktur

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter en fördröjd diagnos av en allvarlig halsryggskada.

Det var i början av september i år som en 73-årig man kom in till akutmottagningen i Falun efter ett fall i sitt hem. Han hade en tidigare känd ryggsjukdom, Bechterews sjukdom, och hade vid ett tidigare vårdtillfälle haft tecken på genomgången stroke. Vid undersökningen på akutmottagningen konstaterade man förlamningstecken i benen och eftersom han tidigare hade haft tecken till stroke misstänktes detta även denna gång. Patienten lades in på vårdavdelning för fortsatt utredning och behandling. Någon omprövning av den först misstänkta strokediagnosen gjordes inte förrän efter sex dagar då man noterade att han fortfarande inte kunde röra något av benen. En röntgen visade då en fraktur i nacken och han skickades till Akademiska Universitetssjukhuset i Uppsala för operation.

En internutredning har gjorts där man påvisar brister i informationsöverföringen till vårdavdelningen varför man där trodde att strokediagnosen var fastställd. Bechterews sjukdom medför ofta en stelhet i nacken som även vid lindrigare fall eller trauman ökar risken för frakturer. Man bedömde att kunskapen om detta inte var så spridd på kliniken.

-Utredningen har inte visat att patientens förlamning förvärrades på grund av den fördröjda diagnosen. Vi vill ändå med denna anmälan uppmärksamma och sprida kunskap om den ökade frakturrisken vid Bechterews sjukdom så att vi hos framtida patienter kan ställa diagnosen tidigare, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.