Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos av lungcancer

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan med anledning av en fördröjd diagnos av lungcancer hos en patient.

Det var i januari 2014 som en man i 60-årsåldern genomgick en datorröntgen då det fanns misstanke om en propp i lungorna. Någon sådan fanns inte men som bifynd angavs i svaret en mindre förändring av oklar orsak. Den ansvariga läkaren bedömde att denna förändring borde följas upp och beställde en ny förfinad datorröntgen vid ett senare tillfälle.

Vid en läkarkonferens någon dag senare när röntgenfyndet diskuterades bedömdes att den förfinade undersökningen inte var nödvändig utan att fyndet kunde följas upp på annat vis. I samband med konferensen avbokades därför den förfinade undersökningen men man missade att meddela detta till den ansvarige läkaren så någon alternativ uppföljning gjordes inte. Läkaren fick heller inte något besked om att den beställda röntgenundersökningen hade avbokats. Åtta månader senare kunde man konstatera att patienten hade lungcancer.

En utredning har gjorts av händelsen och man har konstaterat brister i dokumentation och ansvarstagande i den på läkarkonferensen förändrade uppföljningsplanen. Det har även funnits brister i svarsrutiner från röntgenavdelningen till den från början ansvarige läkaren.

-Vi har nu förtydligat vikten av att beslut och ansvarsförhållanden klargörs och dokumenteras när behandlingsplaner förändras vid konferenser av detta slag. Även svarsrutiner från röntgenavdelningen har förbättrats för att undvika att liknande misstag ska hända igen, säger Pehr Guldbrand chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsenvid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap 5 §.