Lex Maria-anmälan efter felbedömning av patient

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med anledning av en felbedömning av en patient med buksmärtor. Patienten avled senare.

Det var i augusti i år som en 13-årig pojke sökte på jourmottagningen i Ludvika vid fyra tillfällen under ett dygn med anledning av nytillkomna besvär med buksmärtor och kräkningar. Han bedömdes under dygnet av tre olika läkare och en sjuksköterska. Han uppfattades inte vara allmänpåverkad av sina symtom och bedömdes ha en magsjuka.

Under det påföljande dygnet blev hans allmäntillstånd kraftigt försämrat, varför anhöriga tillkallade ambulans. När ambulans anlände var pojken inte säkert kontaktbar. Efter en kortare ambulansfärd fick pojken en akut andnings- och cirkulationssvikt och hjärt-lungräddning påbörjades som sedan fortsatte vid ankomsten till Falu lasarett. Pojken avled dock på Falu lasarett. Den rättsmedicinska obduktionen har inte kunnat fastställa en säker påvisbar dödsorsak.

En omfattande analys av händelsen har gjorts och förslag till åtgärder för att förhindra upprepning har lagts fram.

-Man har bland annat tagit fram en rutin som betonar vad som ska beaktas när en patient söker upprepat med samma eller ökande symtom, säger Annica Lindell Lang, chefläkare.

Vid en jourmottagning på ett sjukhus där det inte finns möjlighet att på plats konsultera andra specialister måste också konsultationsvägarna till andra specialiteter på akutsjukhuset i Falun tydliggöras och underlättas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till socialstyrelsen anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Bakgrunden till namnet är den incident 1936 då fyra patienter på Maria sjukhus i Stockholm avled till följd av felbehandling då de injicerades med desinfektionsmedel istället för med bedövningsmedel.