Lex Maria-anmälan efter felbedömning av ben

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter en felbedömning av en patient med ett blånat och svullet ben.

Det var i januari i år som personal på ett särskilt boende i Ludvika kommun noterade att en äldre kvinna på boendet hade fått svullnad och misstänkta blåmärken på ena låret. En sköterska kontaktade jourhavande läkare som bedömde att kvinnan akut skulle undersökas av läkare om hon klagade på smärta, utvecklade feber eller fick en påtaglig svullnad i området. Eftersom kvinnan var delvis förlamad och förflyttades mellan säng och rullstol med hjälp av en lyft fanns möjligheten att blåmärken uppstått vid förflyttning.

Eftersom kvinnan inte klagade över smärta enligt sköterska på boendet undersöktes inte patienten förrän två dagar senare i samband med rond på boendet. Läkaren fann då inga tecken på annat än svullnad i ett underben och en så kallad Bakercysta i knäregionen som möjlig orsak. Vid undersökningen framkom inget som tydde på smärta eller andra påtagliga symtom. Ytterligare några dagar senare sattes urindrivande medicin in som kvinnan fått tidigare på grund av underbenssvullnad, och sköterskan konstaterade efter några dagar att bensvullnaden minskat.

Knappt två veckor efter att man noterat förändringarna i låret blev kvinnan hastigt akut sjuk och avled. Obduktion visade att kvinnan avlidit som en följd av en blodpropp i lungorna.

Händelsen har analyserats och det kan inte uteslutas att den svullnad och blånad som kvinnan initialt hade orsakades av en propp i benet, trots att man inte sett andra typiska symtom såsom värk. I analysen har åtgärder föreslagits för att, om möjligt, förhindra att händelser av denna typ inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.