Lex Maria-anmälan efter felaktig morfindos

Landstinget Dalarna gör Lex Maria-anmälan efter att en patient fått fel morfindos.

Det var i februari som en 80-årig kvinna med känd smärtproblematik vid ett läkarbesök påtalade att hon hade svår klåda. Kvinnan hade sedan en tid tillbaka behandlats med ett smärtplåster innehållande en morfinliknande substans. Läkaren bytte då behandling från smärtplåster till morfintabletter.

Några dagar senare inkom kvinnan till akutmottagningen i Mora med nedsatt allmäntillstånd. Hon var mycket trött och andades långsamt. Man bedömde att det rörde sig om en överdosering av morfinpreparat och hon behandlades för detta med god effekt.

Vid utredning framkom att hon vid bytet från smärtplåster till tabletter ordinerats en 10 gånger för hög dos av morfin. Utredningen har inte säkert kunnat fastställa om det rör sig om en felräkning när ”plåsterdosen” räknades om till ”tablettdos”, eller om det enbart varit en felskrivning på receptet.

- För att undvika misstag av den här typen är det viktigt att man vid läkemedelsberäkningar ges möjlighet att utföra dessa i lugn och ro. I det aktuella fallet gjordes beräkningen när patienten väntade inne på rummet vilket kan vara olämpligt. Läkaren har nu ändrat sina rutiner i detta avseende, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.

För ytterligare information:

Pehr Guldbrand, Chefläkare Landstinget Dalarna, kan nås via sekreterare 023-491047