Lex Maria-anmälan efter felaktig läkemedelsdos

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att ett barn fått en felaktig dos av läkemedel.

Det var under våren 2015 som ett barn besökte barnkliniken i Falun för en kontroll. Barnet hade tidigare haft allvarliga proppbildningar i hjärna och lungor och behandlades därför med blodförtunnande medicin. Vid en rutinprovtagning för kontroll av behandlingen noterades ett larmvärde som innebar att barnet hade en ökad risk för blödningar. Beslut togs då om att ge ett motmedel mot den blodförtunnande medicinen. När motmedlet ordinerades i barnets läkemedelsjournal användes en läkemedelsmall avsedd för vuxna patienter vilket gjorde att dosen blev högre än vad som avsågs. Denna feldosering medförde en ökad risk för nya proppbildningar. Misstaget upptäcktes tidigt och barnet gavs då en kompletterande medicinering och drabbades aldrig av någon skada.

-Vi jobbar hela tiden på att förbättra våra system för att förhindra den här typen av risker i läkemedelshantering gällande barn. En ordinationsmall för barn saknades för det aktuella läkemedlet men har nu tagits fram och man har även sett över rutiner för hur läkemedelsordinationer ska göras när ”barnmallar” saknas, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.