Lex Maria-anmälan efter felaktig cancerbehandling

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att en patient fått cytostatikabehandling mot spridd cancer utan att diagnosen varit fastslagen.

Det var i mars förra året som en man i 60-årsåldern kontrollerades på kirurgmottagningen i Falun efter att hösten innan ha opererats för hudcancer. I kontrollen ingick en datortomografi som visade förändringar som tolkades som misstänkt spridning av tumören. Patienten remitterades därför till onkologmottagningen på Falu lasarett, där läkaren informerade patienten om att hudcancersjukdomen spritt sig och inte längre gick att bota. Patienten fick därefter behandling med cytostatika, innan en annan onkologläkare begärde närmare utredning med vävnadsprover. Diagnosen visade sig då vara sarkoidos, en godartad sjukdom, och inte spridning av hudcancer. Behandlingen avbröts och patienten remitterades till lungläkare.

I en intern utredning som kirurgkliniken gjort konstateras att patienten fick utstå ett allvarligt psykiskt lidande på grund av den onödiga behandlingen som även gav vissa fysiska biverkningar. Kirurgklinikens ledning beklagar det inträffade. I utredningen framkommer även att det brustit i kommunikationen mellan kirurgläkaren och den onkologläkare som startade behandlingen.

-Remisser mellan läkare på skilda mottagningar måste alltid innehålla relevanta bakgrundsfakta och ha en tydlig frågeställning, betonar Gunilla Lindberg, chefläkare Landstinget Dalarna.

Sedan i april 2015 har man på kirurgkliniken infört en så kallad multidisciplinär konferens där kirurger och onkologer tillsammans planerar fortsatt behandling för patienter som drabbats av hudcancer. Upprepningsrisken för att något liknande ska hända igen har på så sätt minimerats.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 6 kap. 4 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, som innebär att vårdpersonal har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.