Lex Maria-anmälan efter bristande fosterdiagnostik

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan på grund av bristande fosterdiagnostik under graviditet.

En gravid kvinna genomgick hösten 2014 en rutinmässig ultraljudsundersökning vid Mora lasarett. Vid undersökningen upptäcktes misstänkta avvikelser på fostrets hjärta och hjärna varpå patienten fick tid följande dag hos en ultraljudsläkare på kvinnokliniken i Falun. Ett fostervattenprov utfördes och en enkel kromosomanalys visade normala fynd.

Remiss skickades till Akademiska sjukhuset i Uppsala för utlåtande från specialister inom barnkardiologi och fostermedicin. Undersökningar av fostret kunde utesluta hjärtavvikelse, men en avvikelse på hjärnan konstaterades. De blivande föräldrarna informerades om att dessa undersökningsfynd innebar viss risk för utvecklingsstörning hos barnet.

Efter förlossningen tillkallades barnläkare då barnet inte mådde bra. Det utfördes en fullständig kromosomanalys vilken visade en mycket ovanlig kromosomavvikelse med allvarliga följder för barnet.

Landstinget Dalarna konstaterar i den Lex Maria-anmälan man gjort att avvikelsen hade kunnat upptäckas i samband med fostervattenprovet om man redan då utfört en utvidgad kromosomanalys. Om detta hade gjorts skulle föräldrarna kunnat få mer fullständig information om fostrets diagnos.

-Vi ser allvarligt på att föräldrarna inte fick fullständig information. Med sådan information hade alternativet att avbryta graviditeten kunnat bli aktuellt, säger Gunilla Lindberg, chefläkare.

Ultraljudsansvarig överläkare på kvinnokliniken i Falun tar nu fram riktlinjer där det tydligt framgår i vilka fall man ska gå vidare med utvidgad kromosomanalys.Nya nationella riktlinjer om fosterdiagnostik utarbetas nu av SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) som kommer att vara vägledande för vårdrutinerna i Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Socialstyrelsen vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.