Lex Maria-anmälan efter att patient avlidit av ouppmärksammad muskelblödning

Landstinget Dalarna lämnar in en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att en patient avlidit av en ouppmärksammad muskelblödning.

Det var i februari i år som en äldre man från Västerbergslagen sökte vård på sin vårdcentral för kraftiga smärtor i rygg och ljumske efter en skakig bilfärd. Mannen var sedan tidigare allvarligt kroniskt sjuk. Han fördes därifrån med ambulans till akutmottagningen på Falu lasarett.

Jourhavande ortoped undersökte mannen och fann förutom den svåra smärtan även känselnedsättning. Röntgenundersökningen visade inga frakturer. Mannen blev inlagd på en ortopedavdelning för fortsatt smärtlindring och utredning. En magnetkameraundersökning gjordes nästa förmiddag och på den syntes en blodutgjutning i en rygg/bäckenmuskel. För att närmare kunna bedöma utgjutningen föreslog röntgenläkaren även en skiktröntgen av buken. Svaret, som blev klart under jourtid, uppmärksammades inte förrän dagen därpå. På natten tillstötte buksmärtor och något senare fick patienten hjärtstillestånd och avled.

En intern utredning har visat att några blodprover vid ankomsten på akutmottagningen aldrig togs och inte heller senare på avdelningen. Eftersom jourläkaren inte informerades om skiktröntgensvaret påbörjades aldrig behandling mot den inre muskelblödningen.

-Den bristande handläggningen har sannolikt bidragit till att patienten avled. Det inträffade är djupt beklagligt. En Lex Maria-anmälan är viktig eftersom Inspektionen för vård och omsorg då kommer att göra en extern bedömning, säger Gunilla Lindberg, chefläkare Landstinget Dalarna.

Verksamhetsansvariga på ortopedkliniken har tagit fram nya rutiner där riktad blodprovstagning nu ingår när en patient inkommer med oklara svåra smärtor, och då särskilt i de fall där patienten har en redan känd sjukdom. Nya förbättrade rutiner har införts för överrapportering av avvikande akuta blodprover och röntgensvar till jourhavande läkare.