Lex Maria-anmälan efter att man avlidit på grund av brustet bråck på stora kroppspulsådern

En äldre man avlider i augusti 2016 på Mora lasarett efter brustet bråck på stora kroppspulsådern. Då den interna utredningen visar att patientens smärta inte uppfattades vara så allvarlig och inte kommunicerades tillräckligt, väljer Landstinget Dalarna att göra en Lex Maria-anmälan.

I augusti 2016 inkommer en 83-årig man akut med ambulans till Mora lasarett då han under eftermiddagen haft ryggsmärtor, varit frånvarande och ramlat i hemmet. På akutmottagningen beskrev patienten nytillkomna smärtor på höger sida av buken. Vid undersökning av buken är patienten lätt öm på höger sida. Ryggsmärtorna hade släppt. Blodprover kontrollerades och var utan anmärkning. Blodtryck och puls var bra, vilket medförde att patienten bedömdes kunna åka hem men återkomma om han blev sämre. Före hemgång svimmar patienten på akutmottagningen och blir i stället inlagd för observation och övervakning av hjärtrytmen.

Efter ett par timmar på vårdavdelning uppvisade patienten en snabb hjärtrytm och klagade åter över buksmärtor, varpå läkare tillkallas. Patienten får nu ett plötsligt hjärtstopp och hjärtlungräddning startas. Patienten återfår cirkulation och flyttas till intensivvårdsavdelningen. På intensivvårdsavdelningen fick patienten åter ett hjärtstopp och avled.

Vid obduktionen konstaterades det att patienten hade ett brustet bråck på stora kroppspulsådern.

En intern utredning har genomförts där det framkommer att patientens smärta inte uppfattades vara så allvarlig och därmed inte kommunicerades tillräckligt. Vid misstanke om bråck på kroppspulsådern genomförs en skiktröntgen alternativt ett ultraljud. Vi kan dock inte med säkerhet säga att patientens liv hade kunnat räddas om en skiktröntgen alternativt ultraljud av buken genomförts vid akutbesöket.

- Vid brustet pulsåderbråck på stora kroppspulsådern är dödligheten mycket hög och tyvärr ännu högre hos äldre personer. För att klarlägga det allvarliga och plötsliga förloppet samt belysa eventuella oklarheter har en Lex Maria-anmälan gjorts, säger Eva Ohlsson, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.