Lex Maria-anmälan efter att kvinna avlidit

Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en 90-årig kvinna avlidit cirka ett dygn efter att hon sökt för bröstsmärtor på en av länets akutmottagningar.

Det var i maj 2015 som en 90-årig kvinna sökte på en av länets akutmottagningar på natten på grund av nytillkomna smärtor i bröstet. Hon bedömdes där av jourhavande läkare. Det framkom att hon även hade varit illamående och haft diarré varför det efter begränsad provtagning och kort observation tolkades som magsjuka. EKG visade inte några tecken till hjärtinfarkt. Patienten som på akutmottagningen var opåverkad i andning och blodtryck fick efter kort tid återvända till hemmet. Patienten fick lämna lasarettet utan att kontakt togs med hemtjänst eller anhöriga.

Enligt anhöriga förbättrades patienten något nästa dag men morgonen därpå påträffades hon avliden. Obduktionen visade inga säkra tecken på nytillkommen hjärtinfarkt.

-I den utredning vi gjort kan vi inte påvisa att den medicinska bedömningen varit felaktig. Med tanke på patientens ålder och tiden på dygnet är bedömningen dock att det funnits brister i det allmänna omhändertagandet och i kontakten med anhöriga. Detta kan ha bidragit till att patienten inte återkommit till sjukhuset när hon försämrades. Åtgärder för att förbättra rutiner när äldre patienter lämnar sjukhuset har vidtagits, säger Pehr Guldbrand, chefläkare Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Inspektionen för Vård och Omsorg vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.