Landstinget Dalarna gör lex-Maria-anmälan

Efter en operation blev en kvinnas livmoderhals stel, ärrig och förträngd vilket ledde till att ett barn dog i magen. Landstinget Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och vidtar en rad åtgärder.

– Det här är ett mycket ovanligt fall, med tragisk utgång, säger chefläkare Helena Hellström, Landstinget Dalarna.

Sommaren 2017 genomgår en 35-årig kvinna en mindre operation av livmoderhalsen för att ta bort cellförändringar. Vid ingreppet uppstår en riklig blödning. Någon vecka därefter upptäckter patienten att hon är gravid. Bedömning i efterhand är att hon troligen var gravid i mycket tidig fas redan vid operationen. Efter operationen går kvinnan på uppföljande kontroller både på mottagning och på graviditetskontroller hos barnmorska. Det konstateras att livmoderöppningen är svår att identifiera vid undersökningarna.

När kvinnan kommer till förlossningsavdelningen har hon värkar. Hon undersöks, men inte heller nu känner man livmoderöppningen och därför gör man bedömningen att förlossningen troligen inte är igång. Kvinnan får gå hem. Den information hon uppfattar är att hon bara ska komma tillbaka om vattnet går eller om det uppstår en blödning. Inget av detta inträffar och efter ett och ett halvt dygn får hon svåra smärtor och fosterrörelserna upphör. Kvinnan återvänder till förlossningen och det visar sig då att barnet är dött. Kvinnan får försämrat allmäntillstånd varvid man gör ett kejsarsnitt. Vid det ingreppet konstateras en livmoderbristning samt en helt stenoserad (stel och ärrig) livmoderhals med avstängd passage neråt.

– Orsaken till att livmoderhalsen var avstängd och ärrig hänger sannolikt samman med den föregående operationen som genomfördes i tidig graviditet, säger chefläkare Helena Hellström.

– Livmodermunnen var svår att undersöka när patienten kom till förlossningen, vilket inte är helt ovanligt i denna fas av förlossning. På förlossningen gjorde man därför ingen koppling till att detta skulle kunna bero på tidigare operation. Uppföljning efter tidigare operation och uppföljning av graviditeten dokumenteras i olika journalsystem, säger Helena Hellström.

På grund av det inträffade genomför verksamheten nu en rad åtgärder. Vårdprogrammet i mödrahälsovård och inom kvinnosjukvård ses över. Konisering är när man opererar bort en bit av livmodertappen med glödtråd eller med laser på grund av cellförändringar. Nu uppmärksammas personalen på risken för just den här typen av skador och komplikationer efter konisering (om patienten inte menstruerat eller fött barn efter ingreppet). Det är också viktigt att personalen säkerställer att patienter som går hem efter att ha sökt förlossningen verkligen har förstått informationen när de måste söka hjälp igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.