Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan på grund av brister i informationsöverföring mellan vårdgivare

En svårt sjuk man lämnades utan uppsikt och ramlade ur sin rullstol. Mannen hade redan haft falltrauma i sitt hem och hade ett positioneringsbälte i sin rullstol för att förhindra just fall. Nu gör Landstinget Dalarna en lex Maria-anmälan och vidtar förbättringsåtgärder för att stärka kommunikation mellan olika vårdgivare.

I januari 2018 föll en 75-årig svårt sjuk rullstolsburen man ur sin rullstol när han lämnades utan uppsikt på Avesta lasarett. Han var inlagd på grund av oklar infektion och nedsatt allmäntillstånd. Mannen ådrog sig en lårbensfraktur och opererades i början av februari. Tyvärr återhämtade han sig inte efter operationen utan avled två dagar senare.

I samband med att patienten lades in på Avesta lasarett framkom det inte att patienten tidigare haft falltrauma i hemmet, och därför hade ett positioneringsbälte i rullstolen för att förhindra fall.

Med anledning av den inträffade händelsen har en utredning genomförts där brister i överföring av information identifierats. Utredningen ger förslag på åtgärder för att säkerställa att viktig medicinsk information gällande patienter kommer till ansvarig läkare/sjuksköterskas kännedom.

Utredningen betonar också vikten av att vara lyhörd för patientens och anhörigas information.

Vårdgivaren ser allvarligt på det inträffade varför en lex Maria-anmälan görs, enligt Eva Ohlsson, chefläkare i Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.