Landstinget Dalarna gör en Lex Maria-anmälan efter att en patient avlidit till följd av influensa och lunginflammation

En man som tidigare varit i stort sett frisk, insjuknar i något som visar sig vara influensa. Han blir inlagd och behandlad på vårdavdelning. Då hans tillstånd försämras, beslutas om överflyttning till intensivvårdsavdelning. Innan han hunnit flyttas finner vårdpersonalen honom livlös med upphörd andning, Återupplivningsförsök lyckas, men han återfår inte medvetandet och hans liv går inte att rädda.

En 62-årig tidigare väsentligen frisk man insjuknar i hemmet den 13 november 2016 med feber frossa och rethosta.

Patienten har sedan tidigare ett planerat återbesök den 14 november på njurmottagningen för kontroll av njurfunktionen, då han i början av november genomgått en utredning på grund av blod i urinen. Läkaren på njurmottagningen bestämmer sig för att lägga in patienten på medicinkliniken, då patienten är trött och tagen, har feber (38.7 grader) samt rethosta. Blodprover kontrolleras och odlingar tas bl.a. influensaprov. Därefter erhåller patienten intravenöst antibiotika och vätska.

På vårdavdelningen är patienten syrgaskrävande och får extra syrgas. Varannan timme kontrolleras blodtryck, puls, andningsfrekvens, medvetandegrad, temperatur och hur patienten syresätter sig. Medicinläkare som är jour kontrollerar patienten flera gånger under kvällen och natten på avdelningen. Patienten blir orolig, får högre andningsfrekvens och kräver mer syrgas under natten. Medicinläkare ordinerar då ett bredare antibiotika och kortison. Medicinläkare tar även kontakt med narkosläkarjour som bedömer patienten klockan 02.00. Patienten har då blivit lite bättre varför man bedömer att han kan vara kvar på avdelningen men nu med tätare övervakning varje timme istället för varannan timme.

Dagen efter inläggning får man ett positivt svar på influensa vilket medför att patienten får ytterligare ett antibiotika.

På sen eftermiddag den 15 november, det andra vårddygnet blir patienten plötsligt sämre i sin andning, sjunker i syresättning och får en hög puls. Medicinläkare tillkallas som tar kontakt med narkosläkare för överflyttning till intensivvårdsavdelningen.

När personalen kommer tillbaka till patienten för överflyttning till intensivvårdsavdelningen finner man honom livlös med upphörd andning. Hjärtlarm utlöses och hjärtlungräddning påbörjas. Patientens cirkulation återfås men han är fortfarande medvetslös. Patienten överflyttas nu till intensivvårdsavdelningen och vårdas i respirator över natten, men hans liv går tyvärr inte att rädda.

- För att klarlägga det allvarliga och plötsliga förloppet samt belysa eventuella oklarheter har en Lex Maria-anmälan gjorts, säger Eva Ohlsson, chefläkare, Landstinget Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på den anmälan som vårdgivaren har skyldighet att göra till Inspektionen för vård och omsorg vid alla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos en patient. Detta är sedan 1 januari 2011 reglerat i Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 i 3 kap. 5 §.