Lex Maria-anmälan på grund av försenad diagnos och behandling

En patient blev inte kallad i tid på grund av att fel årtal av misstag noterades i journalsystemet:
– I detta fall så fördröjdes diagnos och därmed behandling med tre månader därför väljer vi att göra en lex Maria-anmälan, säger Helena Hellström chefläkare, Landstinget Dalarna.

Sommaren 2017 söker en ung man vård på en vårdcentral på grund av ett svårläkt sår på sin penis. En remiss skickas till kirurgkliniken. En läkare misstänker att det kan röra sig om en tumörsjukdom och bedömer att väntetid därför ska vara högst ett par veckor.

I den fortsatta handläggningen skrivs patientuppgifter in i bokningssystemet och patienten sätts upp på väntelista. Det finns dock olika sätt att fylla i vilket önskat datum som patienten ska kallas. Här har man valt två sätt samtidigt, dels angett bland förval att patienten ska kallas inom två veckor men också skrivit in önskat datum manuellt och då skrivit in fel årtal, 2018 istället för 2017. Det leder till att patienten hamnar fel i väntelistan med ett helt års fördröjning.

Efter tre månader hör patienten själv av sig eftersom han inte erbjudits någon tid. Då upptäcks felet och han får omedelbart en tid för bedömning. Det visar sig att det rör sig om en elakartad tumör.

– Här måste vi se över vår bokningsdel och hanteringen av IT-systemet som stödjer funktionen. Problemet har diskuterats med berörd verksamhet och åtgärder är insatta för att undvika att det sker igen. Händelsen diskuteras också med ansvariga för vårdens IT-system för att försöka hitta andra lösningar som försvårar att detta upprepas, säger Helena Hellström, chefläkare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.