Lex Maria-anmälan: Vård dröjde på grund av bristande kunskap

Bättre introduktion för nya sjuksköterskor i funktionsstödsförvaltningen ska öka kunskapen om det kommunala hälso- och sjukvårdsuppdraget. Brister upptäcktes när en patient som drabbats av näthinneavlossning fick vänta på vård. Funktionsstödsförvaltningen anmäler händelsen enligt lex Maria.

När hyresgästen på ett LSS-boende i Malmö berättade att hen hade ont i sitt öga tillkallade personalen sjuksköterska. Sjuksköterskan rekommenderade behandling med ögonsalva, istället för att konsultera läkare. Efter två dagar kallades en sjuksköterska på nytt. Sjuksköterskan kontaktade läkare som remitterade hyresgästen akut till sjukhus, där det konstaterades att personen drabbats av näthinneavlossning. Personen förlorade synen på ena ögat, vilket kanske hade kunnat förhindras om behandlingen påbörjats tidigare.

I en internutredning görs bedömningen att bristande kunskap om styrande rutiner och hälso- och sjukvårdsuppdraget i LSS-verksamhet gjort att den korrekta vården dröjt.

För att komma till rätta med bristen har introduktionen för alla nyanställda sjuksköterskor förbättrats. Sjuksköterskornas ansvarsområde ska också förtydligas och förvaltningen har infört ett kvalitetsråd som aktivt arbetar med granskning och förbättringsåtgärder i hemsjukvården.

Kontaktperson
Annelie Granquist, medicinskt ansvarig sjuksköterska i funktionsstödsförvaltningen, 040-34 72 41.

Lex Maria:

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Utsänt av: Annie Boldt, kommunikatör, 0766-11 84 33.