Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En patient vårdades efter en stroke på Kommunens rehabiliteringsavdelning. I samband med detta fick patienten ytterligare en kraftig stroke, blev medvetslös och avled dagen därpå. En utredning visar att man har brustit i att identifiera att patienten var medvetandesänkt, något som bidragit till fördröjd vård och behandling. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.

Patienten vårdades efter en stroke och allmäntillståndet uppfattades på kvällen som opåverkat. Vid kontroll på natten och morgon av både sjuksköterska och undersköterska uppfattades att patienten sov lugnt och eftersom hen varit orolig och inte kunnat sova bra under föregående nätter lät man hen sova. Läkare tillkallades först i samband med att anhöriga besökte patienten senare på förmiddagen. Patienten bedömdes då av läkaren vara okontaktbar och remitterades i samråd med strokejour till akutmottagningen. Vid ankomst till sjukhuset visade undersökningar att patienten drabbats av en ny hjärnblödning. Patienten avled nästföljande dag.

Hälsa-, vård och omsorgsförvaltningen har gjort en intern utredning som visar att man har brustit i att identifiera att patienten var medvetandesänkt, något som bidragit till fördröjd vård och behandling. Det går däremot inte att avgöra om utgången blivit annorlunda om patienten kommit in till sjukhus tidigare. En plan har upprättats med åtgärder som bland annat ska leda till en ökad kompetens bland personalen vad gäller bedömning av medvetandegrad.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler det inträffade till IVO enligt lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Helen Martinsson, avdelningschef särskilt boende
Telefon: 0706-702007