Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Vid provtagning av en patient som bor på ett vårdboende och får blodförtunnande medicin har en sjuksköterska provtagit fel patient, vilket resulterade i avvikande resultat. Att det var fel patient som provtagits upptäcktes i samband med att samma sjuksköterska skulle verkställa ny medicinering. Därefter provtogs rätt patient istället. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En sjuksköterska skulle provta en patient som får den blodförtunnande medicinen Waran. Inför provtagningen säkerställde inte sjuksköterskan patientens identitet och provtagningen utfördes på en annan patient. Eftersom provsvaret var avvikande från tidigare resultat beslutades om dosändring för patienten. När den nya medicineringen skulle verkställas upptäckte samma sjuksköterska att patienten som skulle få medicinen inte behandlas med hjärtmedicinen sedan tidigare. Sjuksköterskan insåg då att provtagningen hade utförts på fel patient och kontaktade ansvarig mottagning som beslutat om dosförändringen omedelbart. Därefter gjordes en ny provtagning på rätt patient.

Den av misstag provtagna patienten utsattes för onödigt obehag i samband med provtagningen. För patienten som fick blodförtunnande fanns risk för blödning om patienten hade fått den förändrade medicindosen.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarligt på det som kunde ha inträffat och har gjort en egen utredning av händelsen. Förvaltningen kommer att vidta åtgärder för att minimera risk för liknande händelser i framtiden. Vid tillfället för händelsen var ordinarie personal frånvarande på grund av sjukdom. I arbetsgrupperna pågår nu samtal kring vilka rutiner som gäller för att prioritera arbetsuppgifter när arbetsbelastningen ökar på grund av frånvaro av personal.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler även händelsen till IVO.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Parisa Kalantari Ashan, enhetschef i hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen
Tel. 0708-18 59 53

Utsänt av: Maria Eriksson, kommunikatör, tel. 0728- 86 72 87