Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Otydlighet i arbetsfördelningen mellan sjuksköterska och arbetsterapeut och brist i kunskap har lett till att en patients trycksår har blivit försämrat. Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen har utrett händelsen och anmäler även till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.

Innan en patient kom hem efter en tid på sjukhus, ordinerades en specialmadrass för att underlätta patientens trycksår och ett vändschema. I hemmet ska patienten få hjälp och vård av hemtjänst, fysioterapeut, arbetsterapeut och sjuksköterska. Vid hemkomsten installerar arbetsterapeuten specialmadrassen men sjuksköterska missar att planera in ett vändschema och att instruera hemtjänstpersonal om vändschema.

Några dagar senare ska arbetsterapeuten prova ut en lyftsele till patienten och upptäcker då att den beställda lyftselen inte fungerar. En ny sele beställs men arbetsterapeuten kommunicerar inte med annan personal om att patienten nu inte har möjlighet att komma upp ur sängen på ett par dagar.

Ytterligare några dagar senare upptäcker sjuksköterskan vid hembesök att trycksåret har förvärrats. Vid ett återbesök på sjukhus dagen efter beslutar läkare att patienten ska läggas in på sjukhus igen på grund av situationen hemma.

Otydligheten i arbetsfördelningen mellan yrkesprofessionerna samt bristande kunskaper om hantering av trycksår ligger enligt förvaltningens egen utredning bakom att trycksåret har förvärrats.

Förvaltningen har planerat en rad åtgärder sedan händelsen. Bland annat ska rutiner vid arbetsfördelning tydliggöras för alla berörda och informationsöverföring mellan professionerna ska säkras upp med hjälp av checklistor. Medarbetare kommer också att gå en utbildning i hantering av trycksår.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarligt på händelsen och har, förutom en intern utredning, också anmält händelsen till IVO.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Åsa Hallén, enhetschef ordinärt boende
Tel: 0702-075028

Utsänt av:
Maria Eriksson, kommunikatör
Tel: 0728- 86 72 87