Förväxling av medicin lex Maria-anmäls

En man som vårdades på kommunens rehabiliteringsavdelning (KRA) fick av misstag en annan vårdtagares medicin.

Nu anmäls händelsen enligt lex Maria.

Mannen vårdades på KRA efter en stroke. Då han hade sväljsvårigheter fick han sin medicin i krossad form och det fick även en annan vårdtagare på avdelningen. Vid ett tillfälle råkade personal förväxla medicinerna och ge mannen den andra vårdtagarens medicin, bland annat ett blodtryckssänkande läkemedel.  

Misstaget upptäcktes nästan omedelbart och avdelningsläkaren kontaktades. Denne ordinerade täta kontroller av puls och blodryck och med medicinering lyckades man snart stabilisera mannens blodtryck.

Händelsen har utretts av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) på Sociala resursförvaltningen som nu anmäler den till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

– Utredningen visar att man inte har följt de rutiner som finns när det gäller märkning av medicin, säger Katarina Flyckt, MAS.

Dessutom visar det sig att det behövs tydligare regler för arbetsfördelningen mellan olika vårdlag på arbetsplatsen. Sådana ska nu tas fram och befintliga rutiner ska förtydligas.

Anmälan enligt lex Maria är en del av patientsäkerhetslagen och innebär att vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Syftet med anmälan är att lära av misstagen och därigenom upprätthålla en säker vård av god kvalitet.

Kontakt: Katarina Flyckt, medicinskt ansvarig sjuksköterska 040-34 93 35
Utskickat av Maria Wogensen, kommunikatör, 0708-39 79 12