Lex Maria-anmälan efter felaktig injektion

En patient i hemsjukvården fick felaktig behandling intravenöst och tvingades åka till sjukhus efter händelsen. Nu gör Kungsbacka kommun en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.

Händelsen inträffade i februari 2021 hemma hos en person i 80-årsåldern som var inskriven i den kommunala hemsjukvården.

Felaktig injektion

Det var i samband med att sjuksköterskan skulle spola rent en port-a-cath, som enkelt kan beskrivas som en är en dosa som opereras in under huden i syfte att förenkla exempelvis injektion av medicin, som felet hände. Sjuksköterskan skulle rengjort med natriumklorid, som är koksaltlösning, men gav istället klorhexidin. Klorhexidin är en tvättlösning som används vid exempelvis sårdesinfektion.
Personen uppgav att hen kände sig varm, yr och trött efter injektionen. Misstaget uppmärksammades av sjuksköterskan kort efter injektionen. Sjuksköterskan tog kontakt med läkare och därefter fördes personen till sjukhus.

Rutin har brustit

Händelsen har utretts av Kungsbacka kommun och bedömningen är att sjuksköterskan har brustit i rutinerna för hur läkemedel kontrolleras innan det ges. Den felaktiga hanteringen av klorhexidin är att betrakta som en allvarlig vårdskada eftersom patienten blev påverkad och behövde uppsöka sjukhus. Händelsen anmäls därför enligt lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg.

Vidtagna åtgärder

Efter händelsen har det vidtagits flera åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Enhetschefen har bland annat haft samtal med sjuksköterskan och händelsen tas upp i arbetsgruppen.

Fakta lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för lex Maria.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Kontakta gärna
Lotta Kjellner, vikarierande Medicinskt ansvarig sjuksköterska på förvaltningen för Vård & Omsorg. lotta.kjellner@kungsbacka.se
0300-83 38 64