Kungsbacka kommun gör tre lex Maria-anmälningar

Kungsbacka kommun gör tre anmälningar enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Två av händelserna handlar om att patienter fått fel insulin. Den tredje händelsen handlar om en förväxling av medicin som ledde till att en patient fick fel medicin.

Lex Maria-ärende 1
I februari i år förväxlades läkemedel av en undersköterska inom hemtjänsten. Händelsen inträffade i samband med att det skulle lämnas ut en ny Apodosrulle, som enkelt kan beskrivas som en rulle med läkemedel som är dosförpackad.
Apodosrullen lämnades ut till fel patient vilket ledde till att patienten fick fel medicin under två dygn. Personal hade inte följt rutinen och kontrollerat namn och personnummer i samband med att läkemedel ges. Händelsen uppdagades efter två dagar, läkare kontaktades och ordinerade kontroller. Patienten var opåverkad efter händelsen.

Vidtagna åtgärder
I det aktuella händelseförloppet har flera misstag begåtts som resulterade i att fel patient fick fel medicin. Enhetschefen för hemtjänsten har gått igenom händelsen med medarbetarna som ett lärande exempel. Personal ska kontrollera personens identitet i planeringsverktyget och jämföra identitet med det som står på läkemedelspåse och läkemedelslista för att vara säker på att läkemedlet är rätt.

Lex Maria-ärende 2
En patient som hade hjälp av personal från hemtjänsten med sitt insulin fick fel sorts insulin. Händelsen inträffade i december förra året i samband med att personen skulle få sin kvällsdos insulin som är långtidsverkande. Men undersköterskan, som hade delegering för att ge insulin, tog fel spruta och gav istället snabbverkande insulin men med det långtidsverkande insulinets ordination. 
Efter att hen gett sprutan upptäcktes misstaget och personalen ringde omedelbart till tjänstgörande sjuksköterska som kontaktade jourläkare. Läkaren rekommenderade inläggning och ambulans tillkallades men patienten ville inte åka med ambulansen in till sjukhuset utan övervakades av sjuksköterska och omsorgspersonal under natten. Sjuksköterskan gav läkemedel för att höja blodsockret enligt läkares ordination och blodsockret kontrollerades varje halvtimme under fem timmar. Patienten mådde bra efter insatserna.

Vidtagna åtgärder
Enhetschefen för hemtjänsten har gått igenom händelsen med medarbetarna som ett lärande exempel. Den berörda undersköterskan fick sin insulindelegering indragen.

Lex Maria-ärende 3
En person på ett vård- och omsorgsboende fick fel insulindos av en undersköterska, som har delegering för att ge insulin. Istället för att ge långtidsverkande insulin gavs snabbverkande insulin i samband med att hen skulle få sin morgondos. Misstaget uppmärksammades direkt efter att händelsen inträffat och undersköterskan kontaktade ansvarig sjuksköterska som i sin tur kontaktade läkare. Läkaren ordinerade övervakning av blodsockret och blodsocker kontrollerades en gång i timmen under fyra timmar. Patienten mådde bra under hela dagen. Händelsen inträffade i mars i år.

Vidtagna åtgärder
Den berörda undersköterskan har gått igenom materialet för avancerad delegering och gjort ett nytt kunskapstest. Enhetschefen på boendet har också haft samtal med medarbetarna om händelsen som ett lärande exempel.

Fakta lex Maria
Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för vård och omsorg, av medicinskt ansvariga. I dagligt tal kallas det för lex Maria.

Kontakta gärna

Lotta Kjellner, vikarierande Mas, Medicinskt ansvarig sjuksköterska på förvaltningen för Vård & Omsorg.
lotta.kjellner@kungsbacka.se
0300-83 38 64