Kungsbacka kommun gör lex Maria-anmälan

Kungsbacka kommun gör en anmälan enligt lex Maria till Inspektion för Vård & Omsorg. Orsaken är att omsorgspersonal på ett vård- och omsorgsboende arbetade utan giltig delegering.

Händelsen
Det var i maj i år som Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Mas, på förvaltningen för Vård & Omsorg fick information om att omsorgspersonal arbetade utan giltig delegering. Det bryter mot Socialstyrelsens föreskrifter och följer inte gällande rutin. Medicinskt ansvarig sjuksköterska startade en utredning där det framkom att omsorgspersonal har utfört hälso- och sjukvård utan giltigt delegeringsbeslut.

Med delegering menas att legitimerad personal, som exempelvis en sjuksköterska, kan överlåta en medicinsk uppgift till en undersköterska eller vårdbiträde. Undersköterskan eller vårdbiträdet måste gå en utbildning och göra ett kunskapstest. Det är grunden för att sjuksköterskan sedan ska kunna bedöma om personen har tillräcklig kompetens för att få delegering att kunna utföra de medicinska uppgifterna på ett patientsäkert sätt.

Utredningen som Kungsbacka kommun gjort har inte visat att någon enskild patient har drabbats. Men det bedöms finnas risk för allvarlig vårdskada och det anses allvarligt att utföra hälso- och sjukvård utan laglig grund. Därför gör Kungsbacka kommun en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Brister
Utredningen visar att det sammantaget inte har funnits någon sammanhållen ledning och styrning på det aktuella boendet gällande delegeringsprocessen. Omsorgspersonal på boendet har inte uppmärksammat sjuksköterska på när delegeringsbeslutet behövt uppdateras. Ansvarig chef på boendet har heller inte haft kontroll på vilka delegeringar personal har haft eller om de haft en giltig delegering. Ytterligare brister är att det exempelvis saknats en rutin för hur delegeringar ska överföras till ny medarbetare när sjuksköterska slutar och ny börjar.

Vidtagna åtgärder
När händelsen blev känd uppmanade Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Mas, chefen på boendet att inom två dygn säkerställa att all personal hade en giltig delegering för arbetsuppgiften. Det har också upprättats nya rutiner för samarbeten samt det har tydliggjorts vem som har ansvar för vad i delegeringsprocessen. Det ska också skapas en gemensam rutin hur för hur delegeringar ska överföras till ny medarbetare när sjuksköterska slutar och ny börjar.

Uppföljning
Enhetschefen för boendet är ansvarig för att omsorgspersonal följer processen för delegering.
Enhetschef för sjuksköterskorna är ansvarig för att sjuksköterskorna följer processen för delegering. 
Brister samt förbättringsarbete redovisas och följs upp varje delår och helår av Medicinskt ansvarig sjuksköterska i patientsäkerhetsberättelsen.

Fakta Lex Maria
Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.
Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Kontakta gärna
Anna Gröneberg, Medicinskt ansvarig sjuksköterska på förvaltningen för Vård & Omsorg
anna.groneberg@kungsbacka.se
0300-83 46 26