Kommunen gör Lex Maria-anmälan efter felaktigt återupplivande

En boende på ett vård- och omsorgsboende återupplivades trots att läkare tagit beslut att det inte skulle göras. Ambulans tillkallades men kvinnan dog på sjukhuset. Nu gör kommunen en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.

Händelsen

Det var i mars som en kvinna boende på ett vård- och omsorgsboende i Kungsbacka, återupplivades av omsorgspersonal trots läkarens beslut om att man inte skulle utföra hjärt- och lungräddning. Ambulans tillkallades och kvinnan skickades till sjukhuset där hon senare avled. Händelsen som ledde till en allvarlig vårdskada och som skulle kunnat ha undvikits om rutiner och riktlinjer följts. Händelsen är utredd av kommunen och anmäls enligt Lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO. 

- Ett ställningstagande till att avstå från HLR innebär att ansvarig läkare tillsammans med patienten på förhand bestämmer att HLR inte ska utföras i händelse av ett plötsligt oväntat hjärtstopp. Det är bara läkare som kan ta det beslut om att avstå säger Anna Gröneberg, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).

Vidtagna åtgärder

Verksamheten har omgående vidtagit flera åtgärder för att förhindra att liknande händelser ska återupprepas. En av åtgärderna är att skapa en tydligare och enklare rutin för hur sjuksköterskan ska kommunicera fattade beslut till personalen. En annan är att rutinen där personalen tar del av dokumentation innan arbetspassets start, aktualiseras. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ska även lyfta frågan med systemförvaltare för verksamhetssystemet för att höra om det finns ett bättre och tydligare sätt att dokumentera hjärt-lungräddningsbesluten på, än vad som görs idag.

Uppföljning

Efter händelsen är det verksamhetschefen för boendet som ansvarar för att genomföra åtgärderna, följa upp dem samt informera all personal om händelsen och utredningen.

Fakta lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för lex Maria.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Kontaktperson vid frågor:

Anna Gröneberg, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS)
anna.groneberg@kungsbacka.se 
0300-83 46 26