Omsorgen gör en Lex Maria-anmälning

Omsorgsförvaltningen gör en Lex Maria-anmälning till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, efter att en omsorgstagare inte erhållit det läkemedel som ordinerats.

I samband med ett planerat besök hos omsorgstagaren framkommer det att hen inte har fått några läkemedel på två veckor. Omsorgstagaren har en läkemedelsautomat som hen har hanterat själv. All läkemedel ligger kvar och automaten har larmat varje dag till en telefon, vilket den skall göra enligt fastställd larmkedja. Larmen har inte blivit hanterade. Sjuksköterskorna har enligt dokumentation ringt omsorgstagaren vid två tillfällen och fått svar att apparaten fungerar och hen har tagit sina läkemedel. Sjuksköterskorna har inte haft kännedom om hur rutinen för larm fungerar eller haft möjlighet att gå in i distansvårdsystemet under aktuell period.

Sjuksköterskan som upptäckte händelsen rapporterade omgående risken för vårdskada i kommunens avvikelsesystem. En händelseanalys påbörjades. Anhörig blev informerad om vad som hade hänt och kontakt togs med patientansvarig läkare. Läkaren bedömde att ingen akut åtgärd behövde vidtas. I händelseanalysen framkommer att den enskilde ej utsatts för vårdskada, men det finns en risk för vårdskada som skall anmälas till IVO, då det identifierats brister i implementering, brister i rutiner och introduktion vilket påverkar patientsäkerheten.

Åtgärder för att liknande händelser inte inträffar igen:
Förtydligande av process kring hantering av läkemedelsautomat, skapa en tydlighet i vem som gör vad och när. Åtgärderna ska bidra till en ökad patientsäkerhet.

För mer information, kontakta:

Mattias Ask, förvaltningschef på omsorgsförvaltningen, 0480-45 35 05, mattias.ask@kalmar.se