Utebliven avvikelserapportering skapade onödig oro

En hyresgäst med kognitiv sjukdom på ett vårdboende har under en längre tid inte blivit bemött enligt en utarbetad handlingsplan och blivit utåtagerande. Bristerna i bemötandet hade kunnat åtgärdas tidigare om rutinerna för det systematiska kvalitetsarbetet följts och avvikelser rapporterats. Vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarlig på händelserna och gör därför en lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om allvarligt missförhållande.

– Vi har brustit i vårt uppdrag att systematiskt följa upp vår verksamhet och rapportera när något är fel, säger Sandra Bengtsson, verksamhetschef vård- och omsorgsförvaltningen. I det här fallet har det skapat oro bland våra hyresgäster och det hade kunnat undvikas. Här kan vi arbeta mer systematiskt och proaktivt.

Rapportering av avvikelser samt lärande av tidigare utredningar och åtgärdsplaner är viktiga delar i att kvalitetssäkra vården och omsorgen till våra hyresgäster. Förvaltningen har två specialister inom kognitiv sjukdom som ansvarar för att utbilda och handleda. Dessa blev inkopplade i samband med Lex Sarahanmälan men vi skulle ha tagit in handledning i ett tidigare skede. De händelser som inträffar hade därmed kunnat undvikas. Verksamheten arbetar nu med att hitta effektiva sätt att dela erfarenheter och öka samarbetet mellan enheter med liknande problematik.

Hyresgästen bor sedan januari 2023 på annat boende med specialistkompetens inom demensområdet.

Mer information

Sandra Bengtsson, verksamhetschef vård- och omsorgsförvaltningen
telefon 070-523 67 12
e-post sandra.bengtsson@helsingborg.se

Carina Nanker, kommunikatör
telefon 070-832 90 69
e-post carina.nanker@helsingborg.se

Anmälningar en del av vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetsarbete

Vård och omsorgsförvaltningen arbetar löpande med kvalitetsuppföljningar. Genom att uppmärksamma våra fel och brister kan vi förbättra vården och omsorgen för våra kunder och hyresgäster. Att utbilda alla medarbetare i rapporteringsrutinen samt varför det är viktigt att de rapporterar alla former av avvikelser är avgörande för förvaltningens kvalitetsarbete. Våra kunder och hyresgäster ska känna sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Lex Sarah – lag som skyddar våra kunder och hyresgäster

Lex Sarah är det vardagliga namnet på bestämmelser som finns i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Bestämmelserna betyder att alla medarbetare inom omsorgen är skyldiga att rapportera både missförhållanden och om det finns påtaglig risk för missförhållanden. Rapporteringsskyldigheten gäller bland annat för verksamheter inom äldreomsorg och omsorg för personer med funktionsnedsättning.

Utifrån inlämnade rapporter gör förvaltningen en intern utredning. När utredningen är klar fattas beslut om förvaltningen ska göra en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

IVO:s tar beslut om eventuellt kompletterande åtgärder

IVO tar del av de utredningar som vi skickar in. I utredningen beskriver vi slutsatser utifrån händelseförlopp, möjliga orsaker samt kommande och genomförda åtgärder. Om våra slutsatser framstår som rimliga och det inte finns några särskilda omständigheter avslutar IVO ärendet.

Om vår lex Sarah-utredning inte uppfyller lagens krav eller om IVO ser andra allvarliga brister öppnar IVO ett initiativärende. Resultatet kan då bli att IVO gör ett besök och gör tillsyn hos aktuell verksamhet.