Omsorgsförvaltningen Lex Maria-anmäler sig själva efter att patient dog av fall i rullstol

En patient med hjälp från ett privat assistansbolag råkade i slutet av juli ut för en mycket olycklig olycka, som tyvärr resulterade i att han avled. Efter att Medicinskt ansvarig sjuksköterska har utrett händelsen står det klart att det rör sig om en allvarlig vårdskada och Omsorgsförvaltningen i Hässleholm anmäler därför händelsen till Ivo enligt Lex Maria.

Av medicinskt ansvarig sjuksköterskas utredning framkommer att patienten i juli fick en ny rullstol. Snart upptäckte hans assistenter att tippskydden, som ska hindra rullstolen från att tippa bakåt, satt lägre på den nya rullstolen än på den gamla. Det gjorde att assistenterna oftare behövde fälla upp dessa för att mannen skulle kunna komma in med sin rullstol genom sin ytterdörr.

Vid ett tillfälle missade sedan assistenterna att fälla tillbaka tippskydden igen, vilket ledde till att mannens rullstol tippade bakåt och föll så illa att mannen slog i huvudet. Han ådrog sig då två hjärnblödningar och avled efter några dagar på sjukhus.

Fick ej kontakt med arbetsterapeut

Utredningen visar också att mannens assistenter vid flera tillfällen under sommaren försökte kontakta tjänstgörande arbetsterapeut för att få hjälp med att justera tippskydden på hans nya rullstol. Då det var semestertider lyckades assistenterna tyvärr inte etablera kontakt med arbetsterapeut.

- Det som har skett är oerhört tragiskt och skulle aldrig ha behövt ske. Vi kan inte utesluta att det aldrig hade hänt om våra arbetsterapeuter hade varit lättare att få tag på under semesterperioden. Jag bedömer att det är en allvarlig vårdskada som har inträffat och därför anmäler vi den enligt Lex Maria, säger Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska på omsorgsförvaltningen.

"Ska aldrig kunna hända igen"

Mannens anhöriga är informerade om vad som har hänt och vilka fel som har begåtts. Omsorgsförvaltningen kommer nu att vidta en rad åtgärder för att säkerställa att händelsen aldrig upprepas. Rehabpersonalen, där arbetsterapeuterna ingår, ska bli mer tillgängliga för vårdteamet, dialogerna om patienters hjälpmedel som sker mellan omsorgsförvaltningen och privata vårdbolag ska förbättras och Birgitta Ljungbeck kommer att uppdatera den rutin som reglerar hur medicintekniska produkter, där rullstolar ingår, ska användas.

- Jag lider verkligen med de anhöriga och vi kommer att göra allt vi kan för att detta absolut aldrig ska kunna hända igen, säger Birgitta Ljungbeck.

Lex Maria-anmälan om händelsen skickas in till Ivo under torsdagsförmiddagen.