Externa utredningen av Bäckagårds särskilda boende ska utveckla äldreomsorgen

Hemvårdsförvaltningen har utvecklade rutiner för att kunna garantera en god vård och omsorg. En av avdelningarna på Bäckagårds särskilda boende har dock haft brister bland annat på grund av hög personalomsättning och chefer med för hög arbetsbelastning. Det framgår av den externa utredningen som genomförts kring missförhållandena på Bäckagård.

Under hösten 2008 har hemvårdsförvaltningen utrett missförhållandena som resulterade i fem Lex Sarah-anmälningar på en av avdelningarna på Bäckagårds särskilda boende i Halmstad. Nu har kommunrevisorerna sammanställt den oberoende externa utredningen som kartlägger hur kontrollen, uppföljningen och ansvaret har sett ut för den inträffade händelsen.

- Boende och deras anhöriga ska kunna känna sig trygga med vården som ges på kommunens särskilda boenden. Vi välkomnar resultatet av en oberoende utredning för att vi ska kunna utveckla äldreomsorgen och förebygga att liknande situationer uppstår igen, säger hemvårdschefen Lisbet Svensson.

Fokus på personalsituationen
Granskningen visar att hemvårdsnämnden har kvalitetsrutiner och kontroller som är tillräckliga för att garantera en god vård och omsorg om förutsättningar skapas för att kunna använda systemen rätt. Händelserna på Bäckagård visar dock på brister i riskbedömningen efter en omorganisation på den berörda avdelningen under hösten 2006. Våren 2007 fanns signaler på avdelningen om bland annat hög sjukfrånvaro och brister på rutiner. Ledarskapet upplevdes som svagt på grund av bland annat hög arbetsbelastning med att rekrytera personal. Vidare fanns konflikter i personalgruppen samt signaler om ett visst informellt ledarskap.

Under tidsperioden har en rad åtgärder vidtagits, men åtgärderna kom att fokusera på att förbättra personalsituationen. I rapporten konstateras att redan under 2007 borde förvaltningsledningen ha kopplats in och en riskanalys borde ha genomförts av de boendes situation.

Inga systematiska brister
Revisorerna bedömer att ingen enskild ledare har brustit i ansvarstagande eller information utan skriver att kombinationen av täta byten av både enhets- och boendechefer och en hög arbetsbelastning innebar att det sannolikt fanns begränsade möjligheter att se helheten i de signaler som framkom. Var och en har vidtagit åtgärder och informerat inom ramen för sin erfarenhet och bedömning.

I rapporten framkommer också att det inte har funnits signaler till chefsledet om systematiska brister i vård och omsorg av äldre på den berörda avdelningen under åren 2006 till 2008.
- Vi har nu tagit lärdom och insett att personalproblem även kan medföra risker för att vårdkvaliteten äventyras, säger hemvårdschefen Lisbet Svensson.

Utveckla kvalitetsledningen och ha närvarande chefer Kommunrevisorerna riktar ingen anmärkning mot hemvårdens ledning men framhåller att det är angeläget att nämnd och förvaltningschef vidtar åtgärder för att förbättra hemvårdens kvalitetssäkring och riskbedömning. Vid förändringar bör nämnden genomföra riskanalyser både ur vårdtagar- och arbetsmiljöperspektiv. Nämnden behöver även ge förutsättningar för chefer att närvara i verksamheten samt fortsätta bedriva ett aktivt arbete kring hemvårdsförvaltningens värdegrund.

- Hela organisationen tar lärdom av händelserna på Bäckagård. Vi tar fasta på rapportens slutsatser och kommer att följa upp förvaltningens arbete med utvecklingsåtgärder, säger hemvårdsnämndens ordförande Liselotte Svensson.

Redan under hösten genomförde hemvårdsförvaltningen kraftfulla åtgärder för att utveckla äldreomsorgen genom bland annat inventering av övriga särskilda boenden, ökad MAS-tillsyn, uppföljning av fattade biståndsbeslut, oanmälda inspektioner och fortsatt värdegrundsarbete.

Efter genomgång av rapporten kommer hemvårdsnämnden att återkomma med yttrande till kommunrevisorerna.

För vidare information, se bifogad pdf.

För mer information kontakta:
Lisbet Svensson, hemvårdschef, 035-13 78 64, 0706-70 75 91
Liselotte Svensson, hemvårdsnämndens ordförande (M), 0702-18 23 09
Rose-Marie Edlund, kommunrevisorernas ordförande, 0733-34 70 14