WHO:s råd revolutionerande jämfört med svensk psykiatri

WHO kom nyligen ut med nya råd om psykiatrisk vård. De vill att psykiatrisk vård ska ges ute i samhället av flera aktörer, vara frivillig och bygga på mänskliga rättigheter. Dessutom ska vården bygga mer på delaktighet och deltagande och mindre på läkemedel. Sociala faktorer som bostäder, arbete och gemenskap måste hamna i fokus. Dagens psykiatri i Sverige domineras tvärtemot av diagnoser, läkemedel och tvång. Nedan har vi översatt sammanfattningen av WHO:s råd.

Sammanfattning

Psykisk hälsa har under det senaste decenniet fått ökad uppmärksamhet från regeringar, icke-statliga organisationer (NGOs) och multilaterala organisationer inklusive Förenta Nationer (FN) och Världsbanken. Med ökad medvetenhet om vikten av att tillhandahålla personcentrerad, mänskliga rättighetsbaserad och återhämtningsorienterad vård och tjänster, strävar psykiatriska vårdenheter världen om efter att tillhandahålla kvalitativ vård och stöd.

Verksamheterna begränsas av för lite resurser, verkar inom förlegade legala och reglerande strukturer, och ett befäst förlitande till den biokemiska modellen där det dominerande fokuset i vården ligger på diagnos, medicinering och symtomreducering medan det breda spektra av sociala faktorer som påverkar människors psykiska hälsa är förbisedda. Allt detta vilket hindrar framsteg mot ett totalt förverkligande av människorättsbaserade metoder. Detta resulterar i att många människor med psykisk ohälsa och psykosociala funktionsnedsättningar över hela världen utsätts för kränkningar av sina mänskliga rättigheter – även i psykiatrin, där adekvat vård och stöd saknas.

För att stödja länder i deras strävan att anpassa den psykiatriska vården och tjänster efter internationella mänskliga rättigheter, inklusive FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, har WHO gett ut en vägledning för en samhällsbaserad psykiatrisk vård:
Den uppmanar till att förbättra den områdesbaserade psykiatriska vården som främjar personcentrerad, återhämtningsorienterad och rättighetsbaserad vård. Den innehåller verkliga exempel av goda tillämpningar [good practices] inom psykiatrisk vård och tjänster i olikartade miljöer över hela världen och beskriver det sammanhängande behovet av boende, utbildning, sysselsättning och socialt skydd, för att säkerställa att människor med psykisk ohälsa blir inkluderade i samhället och kan leva goda och meningsfulla liv. Vägledningen presenterar också exempel på vittomspännande, integrerade, regionala och nationella nätverk av områdesbaserad psykisk vård och stöd.

Slutligen presenteras specifika rekommendationer och steg för länder och regioner för att utveckla samhällspsykiatrisk vård som respekterar människors mänskliga rättigheter och fokuserar på återhämtning.

Denna omfattande breda vägledning presenteras tillsammans med en uppsättning av sju stödjande tekniska paket som innehåller detaljerade beskrivningar av följande psykiatriska vårdtjänster:

1. Mental health crisis services (Psykiatrisk akutvård)

2. Hospital-based mental health services (Psykiatrisk slutenvård)

3. Community mental health centres (Socialpsykiatri)

4. Peer support mental health services (Brukardriven psykiatrisk vård och omsorg)

5. Community outreach mental health services (Uppsökande verksamhet)

6. Supported living for mental health (Boendestöd)

7. Comprehensive mental health service networks (Nätverksbaserad psykiatrisk vård)

Viktiga budskap i denna vägledning är:

• Många människor med psykisk ohälsa och psykosociala funktionsnedsättningar möter vård av låg kvalitet och kränkningar av deras mänskliga rättigheter, vilket kräver rejäla förändringar av den psykiatriska vården och tillhandahållande av tjänster.
• I många delar av världen finns det goda exempel på områdesbaserad psykiatrisk vård som är personcentrerad, återhämtningsorienterad och som uppfyller mänskliga rättigheter.
• I många fall uppvisar dessa goda exempel på områdesbaserad psykiatrisk vård lägre kostnader än jämförbara konventionella tjänster.
• Betydande förändringar i den sociala sektorn krävs för att stödja tillgång till utbildning, sysselsättning, boende och sociala förmåner för människor med psykisk ohälsa och psykosociala funktionsnedsättningar.
• Det är väsentligt att växla upp nätverk av integrerad områdesbaserad psykiatrisk vård för att uppnå förändringarna som konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning kräver.
• Rekommendationerna och stegen i denna vägledning ger en tydlig färdplan för länder att uppnå dessa målsättningar.

Introduktion

Rapporter från hela världen belyser behovet av att påtala diskriminering och uppmuntra till mänskliga rättigheter inom psykiatrisk vård. Detta inkluderar att avlägsna användandet av tvång såsom tvångsintagning och tvångsvård, såväl som fysiska eller kemiska inskränkningar och avskiljning och att ta tag i maktobalanser som existerar mellan vårdpersonal och människor som erhåller vård. Sektorsövergripande lösningar behövs inte endast i låginkomstländer, utan även i medel- och höginkomstländer.

FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning erkänner dessa utmaningar och kräver omfattande reformer och främjandet av mänskliga rättigheter, ett behov som förstärks mycket utav FN:s hållbarhetsmål i Agenda 2030. Den förankrar behovet av ett fundamentalt paradigmskifte inom psykiatrisk vård, vilket inkluderar omprövning av policys, lagar, system, tjänster och tillämpningar, tvärsöver de olika sektorer som påverkar människor med psykisk ohälsa och psykosociala funktionsnedsättningar negativt.

Sedan FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning antogs år 2006, strävar ett ökande antal länder efter att reformera sina lagar och policys för att främja rättigheten att inkluderas i samhället, till värdighet, självbestämmanderätt, makt och återhämtning. Trots det har få länder hittills etablerat de riktlinjer och juridiska strukturer som krävs för att möta de stora förändringar som krävs för att uppnå internationella mänskliga rättigheter. I många fall bevarar existerande riktlinjer och lagar institutionsvård, isolering såväl som tvångsåtgärder – och skadliga –behandlingsmetoder.

Att tillhandahålla områdesbaserad psykiatrisk vård som håller fast vid principerna om mänskliga rättigheter som FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning innehåller – inklusive de grundläggande rättigheterna till jämlikhet, icke-diskriminering, totalt och effektivt deltagande och inkludering i samhället, och respekt för människors medfödda värdighet och individuella autonomi – förutsätter betydande förändringar för alla länder. Att implementera dessa förändringar kan vara utmanande i sammanhang där otillräckliga personliga och finansiella resurser investeras i området mental hälsa.

Denna vägledning presenterar olika alternativ för länder att överväga och anta som lämpligt för att förbättra sina psykiatriska vårdsystem och tjänster. Den presenterar en meny med alternativ för god praxis förankrad i samhällsbaserade hälsosystem och påvisar en väg för att förbättra vårdtjänster som är innovativa och rättighetsbaserade. Det finns många utmaningar med att förverkliga detta tillvägagångssätt inom de begränsningar som många tjänster står inför. Men trots begränsningarna visar exemplen konkret på att den psykiatriska vården som finns i denna vägledning kan genomföras.

Exempel på god praxis gällande psykiska hälsotjänster som bedrivs i samhällen/i samhällets psykiska hälsovård

I många länder tillhandahåller samhällets psykiska hälso- och sjukvårdstjänster en rad tjänster inklusive krisstöd, samhällsuppsökande verksamhet, kamratstöd, sjukhusbaserad vård, stödboenden och samhällscentra för psykisk hälsa. Exemplen som presenteras i denna vägledning spänner över olika sammanhang, från samhällets uppsökande mentala hälsotjänst i Atmiyata Indien, till Aung Clinic-samhällets psykiska hälsovårdstjänst i Myanmar och Friendship Bench i Zimbabwe, som alla använder sig av samhällsbaserad vårdpersonal och primärvårdssystem. Andra exempel inkluderar sjukhusbaserade tjänster som BET-enheten i Norge, som är starkt fokuserad på återhämtning, och kris-tjänster som Tupu Ake i Nya Zeeland. Denna vägledning visar också etablerade stödboenden som KeyRing Living Support Networks i Storbritannien och peer-support tjänster såsom ”Användare och Överlevare från Psykiatri” – grupper i Kenya och ”Hör Röster-Grupper” över hela världen.

Medan var och en av dessa tjänster är unika, är det viktigaste att de alla främjar en personcentrerad, rättighetsbaserad återhämtningsstrategi. Ingen är perfekt, men dessa exempel ger inspiration och hopp eftersom de som har etablerat dem har tagit konkreta steg i en positiv riktning mot anpassning till FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning.

Varje beskrivning av den psykiatriska vården visar på de grundläggande principerna för tjänsten, inklusive deras engagemang för respekt för rättskapacitet, icke-tvångsmetoder, inkludering i samhället, deltagande och återhämtningsmetoder. Viktigt är att varje tjänst som presenteras har en metod för utvärdering, vilket är avgörande för den löpande bedömningen av kvalitet, prestanda och kostnadseffektivitet. I varje fall presenteras kostnader för aktuell vårdform liksom kostnadsjämförelser med regionala eller nationella jämförbara tjänster.

Dessa exempel på god psykiatrisk vård kommer att vara användbara för dem som vill inrätta en ny vårdtjänst eller konfigurera om befintliga tjänster. De detaljerade beskrivningarna i de tekniska paketen innehåller en praktisk inblick i utmaningarna för dessa verksamheter när de utvecklades och de lösningar som utvecklats som svar. Dessa strategier eller tillvägagångssätt kan replikeras, överföras eller skalas upp när verksamheten utvecklas i andra sammanhang. Vägledningen presenterar praktiska steg och rekommendationer för att inrätta eller förändra vårdtjänster med god praxis som kan fungera framgångsrikt inom ett brett spektrum av juridiska ramverk samtidigt som de skyddar mänskliga rättigheter, undviker tvång och främjar rättskapacitet.

Det krävs också betydande förändringar i den sociala sektorn

I det bredare sammanhanget är kritiska sociala faktorer som påverkar människors mentala hälsa, såsom våld, diskriminering, fattigdom, utestängning, isolering, otrygga anställningar eller arbetslöshet, och brist på tillgång till bostäder, sociala skyddsnät och hälso- och sjukvård, faktorer som ofta förbises eller utesluts från samtal om psykiatrin och praxis. I själva verket står människor som lever med psykisk ohälsa och psykosociala funktionsnedsättningar ofta inför oproportionerliga hinder för tillgång till utbildning, sysselsättning, bostäder och sociala förmåner – grundläggande mänskliga rättigheter – på grund av deras funktionsnedsättningar. Som ett resultat lever ett betydande antal i fattigdom.

Av denna anledning är det viktigt att utveckla psykiatrisk vård som arbetar med dessa viktiga livsproblem och se till att de tjänster som är tillgängliga för allmänheten också är tillgängliga för personer med psykiska tillstånd och psykosociala funktionsnedsättningar.

Oavsett hur väl psykisk hälso- och sjukvård tillhandahålls är den i sig inte tillräcklig för att tillgodose alla människors behov, särskilt de som lever i fattigdom, eller de som inte har bostäder, utbildning eller medel för att generera en inkomst. Av denna anledning är det viktigt att se till att den psykiatriska vården och sociala sektorer i samhällen engagerar och samarbetar på ett mycket praktiskt och meningsfullt sätt för att ge helhetsstöd.

I många länder görs redan stora framsteg för att diversifiera och integrera vårdtjänster i samhället i stort. Detta tillvägagångssätt kräver aktivt engagemang och samordning med olika tjänster och samhällsaktörer inklusive sociala-, hälso- och rättsväsendeinstitutioner, regionala och stadsmyndigheter, tillsammans med kultur-, sport- och andra initiativ. För att möjliggöra ett sådant samarbete krävs betydande strategi-, riktlinje- och systemförändringar inte bara inom hälsosektorn utan också inom den sociala sektorn.

Att skala upp psykiska hälsovårdsnätverk

Denna vägledning visar att uppskalning av nätverk av mentalvårdstjänster som samspelar med

tjänster inom den sociala sektorn är avgörande för att kunna erbjuda en helhetssyn som täcker hela spannet av psykisk vård, tjänster och funktioner.

På flera ställen runt om i världen har enskilda länder, regioner eller städer utvecklat nätverk för psykisk hälso- och sjukvård som tar upp de ovan nämnda sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och tillhörande utmaningar som människor med psykisk hälsa och psykosociala tillstånd möter dagligen.

Några av de uppvisade exemplen är väletablerade, strukturerade och utvärderade nätverk som har omformat och omorganiserat den psykiatriska vården. Andra är nätverk i övergång, som har uppnått betydande framgångar.

De väletablerade nätverken har genom exemplets makt och påverkansarbete under årtionden fått till ett starkt och ihållande politiskt åtagande att reformera det psykiatriska hälsovårdssystemet som anpassar sig till mänskliga rättigheter och återhämtningsmetoder. Grunden för deras framgång är att nya riktlinjer och lagar, tillsammans med en ökning av resursfördelningen till samhällsbaserad psykiatrisk vård och omsorg. Till exempel erbjuder Brasiliens områdesbaserade nätverk för psykisk hälsa ett exempel på hur ett land kan implementera tjänster i stor skala, förankrade i principer för mänskliga rättigheter och återhämtning. Det franska nätverket i East Lille visar vidare att en övergång från slutenvård till diversifierade, områdesbaserade insatser kan uppnås med en investering som är jämförbar med mer konventionella psykiatriska tjänster.

Slutligen grundas nätverket i Trieste, Italien, som består av områdesbaserade psykiatriska hälsotjänster, också på ett mänskligt rättighetsbaserat tillvägagångssätt för vård och stöd och betonar starkt avinstitutionalisering. Dessa nätverk återspeglar utvecklingen av områdesbaserade psykiska hälsotjänster som är starkt integrerade och kopplade till flera samhällsaktörer från olika sektorer inklusive sociala, hälsa, sysselsättning, rättsväsende och andra.

På senare tid gör länder som Bosnien/Hercegovina, Libanon, Peru och andra samordnade ansträngningar för att snabbt utöka nya nätverk och erbjuda områdesbaserade, rättighetsinriktade och återhämtningsfokuserade tjänster och stöd i stor skala. En viktig aspekt på många av dessa framväxande nätverk är målet att föra psykiatriska tjänster från psykiatriska sjukhus och till lokala miljöer, för att säkerställa fullt deltagande och inkludering av personer med psykiska sjukdomar och psykosociala funktionsnedsättningar i samhället. Medan mer tid och ihållande ansträngning krävs är detta redan viktiga förändringar. Dessa nätverk ger inspirerande exempel på vad som kan uppnås med politisk vilja, beslutsamhet och ett starkt mänskligt rättighetsperspektiv som ligger till grund för handlingar inom mental hälsa.

Viktiga rekommendationer

Hälso- och sjukvårdssystem runt om i världen i låg-, medel- och höginkomstländer förstår alltmer behovet av högkvalitativa, personcentrerade, återställningsorienterade psykiska hälsotjänster som skyddar och främjar människors mänskliga rättigheter. Regeringar, hälso- och sjukvårdspersonal, icke-statliga organisationer, organisationer för personer med funktionsnedsättningar och andra aktörer och intressenter i det civila samhället kan göra betydande framsteg för att förbättra deras befolknings hälsa och välbefinnande genom att vidta beslutsamma åtgärder för att införa och skala upp rekommenderade tjänster och stöd för mental hälsa i bredare sociala system samtidigt som man skyddar och främjar mänskliga rättigheter.

Denna vägledning presenterar viktiga rekommendationer för länder och organisationer, som visar specifika åtgärder och förändringar som krävs i mentalhälsopolitik och -strategi, lagreform, tjänsteleverans, finansiering, arbetskraftsutveckling, psykosociala och psykologiska ingripanden, psykofarmaka, informationssystem, civilsamhället och samhällsengagemang, och forskning.

Avgörande är att det krävs betydande ansträngningar av länderna för att anpassa rättsliga ramar till kraven i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Meningsfulla förändringar krävs också för policy-, strategi- och systemfrågor. Genom att skapa en gemensam politik och med ett starkt samarbete mellan hälso- och socialsektorerna kommer länder bättre kunna ta itu med de viktigaste faktorerna för psykisk hälsa. Många länder har framgångsrikt använt förändringar i finansiering, politik och lagstiftning som en kraftfull hävstång för att reformera området psykisk hälsa. Att placera mänskliga rättigheter och återhämtningsmetoder i spetsen för dessa systemreformer har potential att ge betydande sociala, ekonomiska och politiska vinster för regeringar och samhällen.

För att framgångsrikt kunna integrera ett personcentrerat, återhämtningsorienterat och rättighetsbaserat tillvägagångssätt i mental hälsa måste länder förändra och bredda tankesätt, ta itu med stigmatiserande attityder och eliminera tvångsmetoder. Som sådan är det avgörande att psykiska hälso- och sjukvårdssystem utvidgar sitt fokus utöver den biomedicinska modellen för att även inkludera en mer helhetssyn som tar hänsyn till alla aspekter av människans liv. Nuvarande praxis i alla delar av världen sätter emellertid psykofarmaka i centrum för behandlingssvar, medan psykosociala insatser, psykologiska ingrepp och kamratstöd också bör undersökas och erbjudas i samband med en personcentrerad, återhämtnings- och rättighetsbaserad strategi. Dessa förändringar kommer att kräva betydande förändringar i kunskapen, kompetensen och färdigheterna hos arbetskraften inom hälso- och sjukvården.

Mer allmänt krävs också ansträngningar för att skapa inkluderande samhällen och samhällen där mångfald accepteras och alla människors rättigheter respekteras och främjas. Att ändra negativa attityder och diskriminerande metoder är viktigt inte bara inom hälso- och socialvården utan också inom samhället som helhet. Kampanjer som höjer medvetenheten om rättigheterna för människor med levd erfarenhet är avgörande i detta avseende, och civilsamhällets grupper kan spela en viktig strategisk roll i påverkansarbetet.

Eftersom psykisk hälsoforskning har dominerats av det biomedicinska paradigmet de senaste decennierna, finns det en brist på forskning som undersöker mänskliga rättighetsbaserade metoder som används inom psykisk hälsa. En betydande ökning av investeringarna behövs över hela världen i studier som undersöker rättighetsbaserade metoder, bedömer jämförande kostnader för tillhandahållande av tjänster och utvärderar deras återhämtningsresultat jämfört med biomedicinska metoder. En sådan omorientering av forskningsprioriteringar kommer att skapa en solid grund för ett verkligt rättighetsbaserat tillvägagångssätt för psykisk hälsa och sociala skyddssystem och tjänster.

Slutligen kan utvecklingen av en agenda för mänskliga rättigheter och en återhämtningsstrategi inte uppnås utan aktivt deltagande av individer med psykiska tillstånd och psykosociala funktionsnedsättningar. Människor med levd erfarenhet är experter och nödvändiga partners för att förespråka respekten för deras rättigheter, men också för utveckling av tjänster och möjligheter som är mest lyhörda för deras faktiska behov.

Länder med ett starkt och ihållande politiskt engagemang för kontinuerlig utveckling av samhällsbaserade psykiska hälsovårdstjänster som respekterar mänskliga rättigheter och använder sig av en återhämtningsstrategi kommer avsevärt att förbättra livet för inte enbart människor med psykiska hälsotillstånd och psykosociala funktionsnedsättningar utan också deras familjer och samhällen som helhet.

Översättning: Dennis Aberos
info[@]equalsthlm.se
070-7972029